江慧， 肖水源， 徐慧蘭， 李桂源

2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus）即非胰島素依賴糖尿?。╪on－insulin－dependent diabetes mellitus，NIDDM），是以胰島素抵抗伴隨漸進性胰島素分泌不足為主要特征，由遺傳和環(huán)境相互作用而引起的臨床綜合征［1］。隨著生活水平提高、生活方式改變和人口老齡化加劇，糖尿病患病率在世界范圍內呈上升趨勢，已成為繼腫瘤、心腦血管疾病后第3位嚴重危害人類健康的慢性非傳染性疾?。?］。目前，我國20歲以上人群糖尿病患病率已達9.7%［3］。篩查作為發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者的手段，得到了廣泛的推薦［4］。本文就2型糖尿病社區(qū)篩查的主要方法進行相關探討。

1 社區(qū)篩查的原則

社區(qū)篩查（community screening）是發(fā)現(xiàn)未就診患者的重要途徑。美國慢性病委員會將篩查定義為“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來”。社區(qū)篩查是基于社區(qū)進行的篩查，在社區(qū)主動發(fā)現(xiàn)可疑患者以預防和控制疾病，對人群實施病因學預防和疾病早期防治，促進人群健康。

篩查方法的靈敏度和特異性對該人群的陽性檢出率起重要作用。社區(qū)篩查要求篩查方法靈敏度高，最好能發(fā)現(xiàn)所有患者；同時，特異度高對正常人群有較高的陰性排除率，減少需要進一步用金標準檢測的人群，以降低每例糖尿病患者的篩查成本。因此，糖尿病篩查需要兼顧靈敏度和特異度。

篩檢試驗僅是一種初步檢查。在社區(qū)進行糖尿病篩查，居民分布相對分散，時間上難以集中，還要考慮到基層實驗室條件和衛(wèi)生技術人員的水平，因此，篩查方法應簡單易行，使篩查對象樂于接受，基層醫(yī)務人員便于掌握。

2 社區(qū)篩查的意義

2.1 發(fā)現(xiàn)無癥狀糖尿病患者

人群中存在著大量的無癥狀糖尿病患者，特別是在我國農村地區(qū)，醫(yī)療條件有限，難以通過臨床檢查早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，到臨床求治的患者多數(shù)已經出現(xiàn)嚴重的并發(fā)證［5］。進行糖尿病的社區(qū)篩查能夠以較低的成本篩檢出無癥狀糖尿病患者，提供早期的治療，可以減少并發(fā)證的發(fā)展，提高糖尿病患者的生活質量［4］。

2.2 區(qū)別糖尿病高危人群

糖尿病高危人群是指目前血糖正常，但患糖尿病風險較大的人群。研究顯示，具有一項或多項危險因素，糖尿病患病率比無危險因素者高5.2倍，患病風險隨著危險因素數(shù)目的增多而增高［6］。早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群并進行有效干預，可以推遲甚至預防糖尿病發(fā)生，提高社區(qū)居民的健康水平。

2.3 提高居民防治糖尿病的認識

我國居民對糖尿病的相關知識知曉率較低［7］，部分人對糖尿病癥狀、主要危險因素、并發(fā)證等完全不知曉；許多已確診糖尿病患者不能按時服藥。已確診的糖尿病患者亟需進行科學管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員了解當?shù)鼐用竦幕窘】登闆r，具有廣泛的群眾基礎和一定的專業(yè)知識，是社區(qū)糖尿病患者科學管理的重要力量［8］。在社區(qū)進行2型糖尿病篩查，可使居民正確認識糖尿病的危險因素及疾病發(fā)展進程，提高防治糖尿病的意識；同時，社區(qū)篩查有助于發(fā)現(xiàn)社區(qū)中較普遍的糖尿病危險因素，方便提供針對性的預防措施和衛(wèi)生保健服務。

3 篩查方法

3.1 問卷篩查

問卷篩查是使用定式（structured）、半定式（semi－structured）問卷進行篩查的方法。糖尿病篩查問卷主要包括一般社會人口學資料和危險因素兩類條目，可由篩查對象填寫，或經過培訓的訪談員訪談獲得信息。這種方法的成本相對較低，操作方便，對被調查者無創(chuàng)，因此應用較廣泛。問卷篩查的效果受問卷本身的品質和篩查對象的特征影響很大。

Griffin等［9］編制了劍橋風險問卷（CRS），1 077名40～64歲未知糖尿病患病情況的人參與調查，該問卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、72%、0.80。Lindstrom等［10］根據4 746名35～64歲未接受過糖尿病治療的人群資料編制芬蘭糖尿病風險評分問卷（FINDRISC），該問卷靈敏度、特異度、AUC分別為77%、66%、0.80。我國學者在北京農村社區(qū)糖尿病前期研究中建立了糖尿病預測模型，其靈敏度、特異度、AUC分別為74.6%、71.6%、0.73［11］。

以上問卷的條目基本涵蓋了公認的2型糖尿病危險因素，而且其變量在一般調查中即可獲得。由于研究設計不同、調查對象的種族、所處的社會文化背景等因素，各問卷的具體條目和評價結果有一定差異；同一問卷在不同人群中的表現(xiàn)也有所不同。如劍橋風險問卷和芬蘭糖尿病風險評分問卷在Rathmann等［12］進行的Augsburg衛(wèi)生研究合作項目（KORA）中，AUC分別為0.65及0.67；靈敏度分別為58%、82%；特異度分別為69%、43%。因此，以某個人群為基礎編制的篩查問卷在應用于不同特征的人群前，需要進行評估。

3.2 生化檢測

3.2.1 血糖篩查 血糖水平是反映胰島素分泌及其生物學效應最簡捷、可靠的指標。糖尿病確診的金標準是口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但要求嚴格，操作復雜，而且成本較高，在社區(qū)較為分散的人群中進行大規(guī)模的篩查難以實現(xiàn)［13］。血糖按檢測時間，可分為空腹血糖、餐后2h血糖、隨機血糖和糖負荷后血糖；按檢測部位可分為靜脈血漿葡萄糖、毛細血管全血葡萄糖和靜脈全血葡萄糖，其最佳閾值一直在討論中。其中，以毛細血管全血葡萄糖的測定最為簡單，需血量少，受檢者樂于接受，方便用于糖尿病篩查；但是，由于影響末梢血糖含量的因素較多，其結果不夠穩(wěn)定。

3.2.2 糖代謝產物 糖化血紅蛋白（HbA1c）在總血紅蛋白中所占的比重能反映測定前2～3個月內血糖的平均水平，糖化血清蛋白（果糖胺）可反映測定前2～3周內血糖平均水平。兩者可以反映長期的葡萄糖整體濃度，不受血糖濃度每日波動的影響，個體內變異很小，只需從指尖取少量血即可檢測結果，采血前患者不需禁食，作為2型糖尿病的篩查工具同樣有效，但成本較高［14］。

3.2.3 尿糖檢測 正常人尿糖試驗陰性，只有當血糖高于正常腎糖閾（8.9～9.9mmol/L）時尿糖試驗才呈陽性。尿糖陽性是診斷糖尿病的主要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病可能性。許多早期或輕癥糖尿病患者在空腹狀態(tài)下尿糖呈陰性，僅在餐后或有感染等應激情況時尿糖呈陽性；少數(shù)晚期糖尿病和老年糖尿病患者，由于腎小動脈硬化、腎糖閾值增高等，即使有高血糖而尿糖試驗也呈陰性。相反，對于腎糖閾值降低者（如妊娠），其血糖水平完全正常，但尿糖試驗卻可能呈陽性。以尿糖篩查糖尿病容易造成漏診，尤其是對老年人群，不宜用尿糖進行糖尿病篩查。

3.3 聯(lián)合篩查

各種篩查方法都有一定的優(yōu)缺點，因此，可以采用組合篩查試驗，提高應用價值，即對初次試驗結果陽性者進行二次篩查。篩查過程最初選用低成本、高靈敏度的試驗，而后再采用特異性高，但操作復雜、成本高的篩查方法。二次篩查試驗只在初次篩查結果陽性的人群中進行，由此而產生的實驗結果，雙陽性人群的患病率將會高于其他單獨試驗人群的患病率，提高篩查試驗的陽性預測值，從而更有效的利用資源。沈洪兵等［15］報道，采用危險因素調查表法篩選出高危人群再進行血糖檢測，只需對目標人群中37%的人進行血糖檢驗，就可以發(fā)現(xiàn)人群中75%的糖尿病患者。因此，聯(lián)合篩查方法已受到越來越廣泛的應用。

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