孫琳 劉欣 王淑偉

急性腦卒中患者中51%有吞咽障礙，主要是舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生延髓麻痹和/或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹。由于患者在腦卒中早期存在不同程度的飲水、進(jìn)食障礙，若得不到及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理，患者可因吞咽障礙易出現(xiàn)誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。因此，在腦卒中早期有計(jì)劃地根據(jù)病情對(duì)意識(shí)清楚的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，使患者及時(shí)得到足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。自2010年1月至2011年1月，我們針對(duì)50例吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇腦卒中患者50例，其中男33例，女17例，年齡50～85歲。患者均神志清楚。經(jīng)CT證實(shí)腦出血8例，腦梗死18例?；坠?jié)及內(nèi)囊病變引起的假性延髓麻痹22例，腦干病變引起的真性延髓麻痹2例。

1.2 吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［1］參照洼田氏的咽水試驗(yàn):正常:5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡，無(wú)嗆咳;輕度:5秒內(nèi)一次飲盡，有嗆咳;中度:5～10 s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳;重度:嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察患者的病情變化 觀察患者是否有口角歪斜、張口障礙、顏面無(wú)表情、流涎等假性球麻痹的表現(xiàn)。

2.2 鼻飼護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重的吞咽障礙患者，必須采用胃管進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。在發(fā)病24 h后留置胃管，減少食物反流。

2.2.1 鼻飼液的選擇 鼻胃管插入后開始以清淡、少量為宜，以后根據(jù)患者個(gè)體情況逐漸調(diào)整鼻飼液的質(zhì)和量。最初1～2 d給予米湯、米糊、菜湯鼻飼，無(wú)腹脹不適，增加蛋白質(zhì)及熱量，給予勻漿飲食和混合奶。

2.2.2 灌注量及間隔時(shí)間 開始鼻飼量為50～100 ml/次無(wú)腹脹、嘔吐逐漸加量至每次150～200 ml。間隔2～3 h鼻飼1次，4～6次/d。夜間停止鼻飼。根據(jù)病情、胃內(nèi)殘留量、患者感覺，隨時(shí)調(diào)整灌注量及間隔時(shí)間。

2.2.3 鼻飼溫度 鼻飼溫度適當(dāng)偏低，約在36℃左右，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)液過(guò)冷易引起腹瀉，過(guò)燙可損傷消化道黏膜。

3 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.1 發(fā)音訓(xùn)練［2］由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的，而體內(nèi)器官很難接近，從發(fā)音和語(yǔ)言器官考慮皆和咽下有關(guān)，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如囑患者張口發(fā)a音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)u音，然后再yi音，也可囑患者縮唇然后發(fā)f音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次，通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練 即吞咽功能訓(xùn)練①舌部運(yùn)動(dòng):患者將舌向前伸出，然后做左右擺動(dòng)，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)添上唇，按壓硬腭部，每次運(yùn)動(dòng)2次。②吸吮訓(xùn)練:患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺20次。③喉抬高訓(xùn)練［3］:患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子，將自己的手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，模仿動(dòng)作20次。以上動(dòng)作2次/d。④咽部冷刺激與空吞咽:用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練2次/d，當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。不斷練習(xí)，直到唾液再?gòu)目谥辛鞒鰹橹埂?/p>

3.3 進(jìn)食訓(xùn)練

3.3.1 進(jìn)食時(shí)的最佳體位:進(jìn)食時(shí)取軀干30°，頭部前屈，健側(cè)肢體在下。

3.3.2 食物的選擇:采用最易吞咽食物，如菜泥、果凍、蛋羹。這些食物易在口內(nèi)控制，患者將注意力集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。

3.3.3 進(jìn)食方法［4］使用金屬勺給患者喂食，每次進(jìn)食約1/2勺，協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)處，放入食物后用匙背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，囑患者注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。每次進(jìn)食或吞咽后，囑反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。

4 討論

老年腦中風(fēng)吞咽障礙患者由于還同時(shí)存在不同程度的肢體癱瘓或失語(yǔ)、語(yǔ)言不清等癥狀，表達(dá)力差，加上年老體弱、唾液分泌減少、牙齒脫落等原因不能進(jìn)食而易出現(xiàn)煩躁、易怒和情緒抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障礙的康復(fù)又不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的。因此，我們?cè)谶M(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時(shí)還針對(duì)老年人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等有的放矢地進(jìn)行心理護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性。使患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。因此，對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練，并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和配合其他護(hù)理措施，可避免患者出現(xiàn)脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，提高患者生活質(zhì)量，使疾病早日康復(fù)。

［1］賈海燕，肖愛軍.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估和治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(1):12-15.

［2］李樹貞，趙曦光.康復(fù)護(hù)理學(xué).北京:人民軍區(qū)出版社，2001:133.

［3］李隆珍，胡定偉，劉艷.球麻痹實(shí)施護(hù)理干預(yù)后的療效觀察.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2003，4(3):114-115.

［4］周萍，劉華華，俞武燕.腦卒中后中度吞咽障礙患者飲食護(hù)理干預(yù)效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(23):46-47.