胡德峰 彭維暉

變應(yīng)性鼻炎在世界范圍內(nèi)的患病率大約在15%～20%［1］，我國的自報(bào)患病率在 11.1%［2］，它所引起的鼻部、眼部及鼻竇部位癥狀，給患者健康及生活帶來影響。一些變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)常規(guī)藥物治療效果不佳，分析其原因可能與鼻腔局部解剖異常有關(guān)，如鼻中隔偏曲、中鼻道竇口復(fù)合體解剖異常等，我科2006～2009年三年間選取了38例臨床確診的變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，取得了明顯的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科門診2006年6月至2009年10月診斷及治療變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者38例，其中男22例，女16例，年齡18～50歲，病程2～6年。38例患者臨床癥狀均有鼻塞、流清水樣涕、噴嚏、鼻癢等臨床癥狀。檢查鼻腔雙下甲蒼白、水腫、水樣分泌物多，血清IgE檢測陽性，鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻中隔高位偏曲12例，中后段偏曲10例，前段偏曲16例，術(shù)前常規(guī)做副鼻竇冠狀位CT檢查了解鼻竇情況。篩選出的38例變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者術(shù)前經(jīng)采用規(guī)范化的抗變應(yīng)性鼻炎治療3個(gè)月，氟替卡松鼻噴劑，每日一噴×90 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，中藥玉屏風(fēng)膠囊3次/d，2片/次×60 d，效果不佳改用鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正手術(shù)治療。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志》變應(yīng)性鼻炎的診斷及治療指南2009年武夷山標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［3］。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)［4］結(jié)果判定:術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者在術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)記錄癥狀分級(jí)和體征分級(jí)得分，改善的百分率按下列公式評(píng)定變應(yīng)性鼻炎的療效:(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分 ×100%，≥51%為顯效，50% ～21%為有效，≤20%為無效，顯效和有效視為有效。

2 治療方案

2.1手術(shù)器械 選用Storz公司產(chǎn)0°鼻內(nèi)窺電視成象系統(tǒng);傳統(tǒng)矯正術(shù)所用的剝離子、黏膜刀及咬骨鉗。

2.2手術(shù)方法 患者取平臥位，頭略偏向術(shù)者，2%的卡因腎上腺素棉片作雙鼻腔表麻3次，切口側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處及鼻底注射2%利多卡因1～2 ml，選擇鼻腔寬大側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處作呈“L”型切口，上至鼻中隔頂，向下沿梨狀孔邊緣延至鼻底，深達(dá)粘軟骨膜及粘骨膜下，分離鼻中隔軟骨膜約1 cm后，置入0°鼻內(nèi)窺鏡電視監(jiān)視下進(jìn)行分離同側(cè)粘軟骨膜及骨膜，向后達(dá)篩骨及犁骨板的后份及相對(duì)應(yīng)的鼻底，向上達(dá)鼻頂。用鼻中隔剝離子分開篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻棘處鼻中隔軟骨，直視下分離對(duì)側(cè)偏曲骨質(zhì)處的粘骨膜，充分暴露出偏曲部，用咬骨鉗小塊咬除偏曲骨質(zhì)至完全矯正。無須將篩骨正中板及犁骨的大部分切除，以免引起術(shù)后鼻中隔扇動(dòng)［5］。特別注意的是在咬鼻中隔頂部的偏曲骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)在清晰的照明下，充公分離粘骨膜辦后分次少量咬出，切記盲目，強(qiáng)行地置入咬骨紺夾持偏曲骨質(zhì)向下扭拉，以造成鼻腔頂部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。軟骨部的偏曲視其程度和類型，用黏膜刀作相應(yīng)的細(xì)條或小塊楔狀切除，使剩余的軟骨仍附著于對(duì)側(cè)的粘軟骨膜上，盡量保存軟骨支架功能。清除術(shù)腔血塊碎骨片后，將鼻中隔軟骨回復(fù)至正直位，切口縫合2針，膨脹海綿填塞鼻腔止血及固定鼻中隔。10例下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除(1/3)。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素5 d，西替利嗪片10 mg/d×15 d，48 h后取出鼻腔填塞膨脹海綿，第6天拆線。術(shù)后10 d氟替卡松鼻噴劑，每日一噴×30 d。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪一年，有效率88%(32例/38例)，所有患者鼻中隔偏曲均一次性獲得徹底矯正，無一例鼻中隔穿孔、鼻腔粘連及鼻梁塌陷。

4 討論

變應(yīng)性鼻炎的外科治療適應(yīng)證有三條:①經(jīng)藥物或免疫治療鼻塞癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量;②鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙;③合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療無效［3］。臨床上一部分變異性鼻炎用規(guī)范化的藥物治療效果不佳，我們通過100例變應(yīng)性鼻炎患者行鼻竇內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔解剖異常占61%，依次為鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大，鉤突肥大、異常篩泡等。也有人［6］認(rèn)為鼻中隔偏曲合并變應(yīng)性鼻炎患者可能會(huì)影響患者免疫治療效果。說明臨床上變應(yīng)性鼻炎合并鼻腔解剖異常是難治性的原因之一。

變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者經(jīng)鼻中隔矯正術(shù)后再用氟替卡松鼻噴劑治療療效滿意的原因我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)。①鼻中隔偏曲患者由于鼻腔寬大側(cè)變應(yīng)源吸入過多，鼻腔狹窄側(cè)變應(yīng)源吸入滯留，矯正鼻中隔偏曲后有利于改善鼻腔通氣防止過敏源滯留，并有利于藥物治療;②鼻中隔偏曲患者特別是高位偏曲者，會(huì)引起鼻道竇口復(fù)合體堵塞鼻竇引流不暢，導(dǎo)致鼻竇炎，炎性分泌物反復(fù)刺激鼻腔，更加重鼻腔的變應(yīng)性反應(yīng)，手術(shù)矯正鼻中隔偏曲后有利于鼻腔鼻竇炎癥消退，消除鼻腔的刺激因素;③變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制可能與副交感神經(jīng)興奮性有關(guān)，篩前神經(jīng)也具有副交感成分，分布于鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔對(duì)應(yīng)處，鼻中隔矯正術(shù)破壞了該區(qū)域的副交感神經(jīng)纖維，傳入刺激減弱，降低血管擴(kuò)張減少腺體分泌物，從而打噴嚏、流涕癥狀減輕［7］;④鼻中隔偏曲導(dǎo)致鼻腔氣流對(duì)鼻腔的刺激不平衡，容易引起鼻腔副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)從而加重過敏性鼻炎的癥狀，鼻中隔矯正后鼻腔通氣壓力均衡，去除了這種不良刺激。本組38例病例治療效果良好，有效率88%，也充分說明鼻中隔矯正術(shù)，對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎合并鼻中隔偏曲患者是有效的治療方法之一。

［1］Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N.Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol，2001，108(5 Suppl):147-334.

［2］韓德民，張羅，黃丹.我國11各城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，43(5):378-384.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì).中華耳咽喉科雜志編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，38(6):977-978.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)會(huì).中華耳咽喉科雜志編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

［5］王榮光.內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù).中華耳鼻喉科雜志，2000，35(6):453-453.

［6］姜泗長，閻承先.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:497.

［7］李素景，高桌平，段學(xué)軍.鼻中隔偏曲矯正術(shù)加微波治療常年性變應(yīng)性鼻炎18例.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31(5):461-462.