殷秀娟

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅猛，市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院正逐步開(kāi)展，已成為治療復(fù)雜腎臟結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的有效手段。具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。正在逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大切口，腎臟切開(kāi)取石術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的一些手術(shù)并發(fā)癥，也是我們臨床醫(yī)生值得重視的一個(gè)重要的問(wèn)題，筆者通過(guò)近二年來(lái)本院經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)癥的超聲觀察，對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月至2011年6月，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)共計(jì)189例，其中腎結(jié)石82例，輸尿管上段結(jié)石107例，年齡15～76歲，男120例，女69例，其中出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥有14例，并發(fā)癥發(fā)生率7.4%［1］，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，其中并發(fā)胸腔積液2例，術(shù)后出血4例(包塊腎被膜下巨大血腫)，并發(fā)感染6例，并發(fā)腹腔積液2例。

1.2儀器與方法 日本東芝580彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，最好床旁超聲探查，避免患者活動(dòng)，常規(guī)仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥位，胸腔積液時(shí)，盡量讓其他人協(xié)助患者坐位，背部掃查，能更準(zhǔn)確顯示液體的量，以確定是否穿刺抽液。

2 結(jié)果

2.1胸腔積液 患者術(shù)后呼吸急促、口唇輕度發(fā)紺，胸部脹痛，有壓迫感，超聲顯示:胸腔內(nèi)(2例均為左側(cè))內(nèi)可見(jiàn)中等量-大量液性暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)壓縮性肺組織回聲，液體回聲內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)漂浮。立即行超聲引導(dǎo)穿刺，抽出血性胸水，并給予速尿、吸氧對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。胸腔積液雖然發(fā)生率極低［2］，但患者臨床癥狀明顯，痛苦大，需及時(shí)處理。分析胸膜積液的原因，一般為胸膜穿破，致術(shù)中大量沖液進(jìn)入胸膜腔，其次為沖洗液經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腹膜腔，由于手術(shù)為俯臥位，腹腔積液經(jīng)膈肌滲出到胸膜腔所致。

2.2出血 出血是經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，出血較多時(shí)，患者可有休克，面色蒼白，血壓下降，導(dǎo)尿管排出鮮紅色液體。超聲檢查:腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲暗區(qū)，或腎被膜下腎實(shí)質(zhì)連續(xù)中斷，可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，腎實(shí)質(zhì)向腎盂方向受壓。出血常見(jiàn)原因:①擴(kuò)張通道，工作通道擺動(dòng)，手法過(guò)重，造成腎實(shí)質(zhì)撕裂;②穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷腎臟血管;③結(jié)石過(guò)大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng);④患者全身因素如年齡過(guò)大，合并有肝硬化、糖尿病、動(dòng)脈硬化等;⑤合并感染時(shí)。

2.3感染 感染是經(jīng)皮腎鏡術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道，盡管術(shù)前使用抗生素，術(shù)后感染多達(dá)30%［3］。術(shù)后1～10 h，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫高達(dá)38℃ ～40℃。超聲檢查:腎盂內(nèi)積水充滿細(xì)小光點(diǎn)，腎周少量積液。并發(fā)感染原因:①患者自身因素，包塊全身因素和局部因素，全身狀況如年齡偏大，合并糖尿病，免疫功能低下，局部因素包括患者術(shù)前合并泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)畸形;②手術(shù)因素:術(shù)中泌尿系黏膜損傷，腎盂穿孔所致尿液外滲;③術(shù)中沖洗液壓力過(guò)高腎盂液逆滲，所致感染;④手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，術(shù)后引流不暢，術(shù)后抗生素的使用。

2.4腹腔積液 一般術(shù)后4～6 h出現(xiàn)，患者腹部膨隆，影響呼吸。超聲檢查:腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量液體回聲，內(nèi)可見(jiàn)漂浮的腸管。超聲引導(dǎo)穿刺抽液，癥狀緩解，然后對(duì)癥處理用利尿劑。分析原因:因經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需一定壓力的大量灌注液，保持手術(shù)視野的清晰，并帶出結(jié)石碎屑，由于灌注液壓力過(guò)高，致液體外滲到腹膜，造成腹腔積液，也可能與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尋找結(jié)石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，操作角度過(guò)大。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療腎臟較大結(jié)石(直徑大約2.5 cm)，腎臟鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石，體外碎石后形成的“石街”無(wú)法排除的結(jié)石伴有上尿路梗阻的有效安全的微創(chuàng)手術(shù)［4］，已經(jīng)成為該類結(jié)石治療的首選。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)短，療效好等特點(diǎn)，但手術(shù)過(guò)程中不可避免出現(xiàn)一些難以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥，如胸腔積液、積氣是非常兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，必須及時(shí)處理。超聲能及時(shí)檢查明確診斷，并且重復(fù)性好［5］，無(wú)創(chuàng)傷。所以筆者認(rèn)為杜絕盲穿、在B超定位下的改用彩色多普勒超聲定位穿刺引導(dǎo)。彩超能清晰顯示穿刺針通過(guò)組織結(jié)構(gòu)，穿刺通道與大血管的關(guān)系，有效避開(kāi)腎血流豐富區(qū)，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率。并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上與操作者的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)積累有著密切的關(guān)系，在技術(shù)不熟練的情況下，風(fēng)險(xiǎn)仍較大，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治有利于此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。

［1］周亞光，張曉松，王琦，等.經(jīng)皮腎鏡、尿道輸尿管鏡超聲/氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，11(6):802.

［2］韓振藩，李冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:102-103.

［3］張俊芳，黃俊麗.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對(duì)策.河北醫(yī)學(xué)，2009，15(6):735-736.

［4］許亞飛，應(yīng)用超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中介入建立通道、術(shù)后診斷并發(fā)癥.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，18:99-100.

［5］吳階平，吳階平泌尿外科學(xué)，濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:821-832.