何宏舸

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月至2010年5月，在我院行再次剖宮產(chǎn)的孕婦共792例，選擇陰道試產(chǎn)280例，成功陰道分娩85例，成功率30.4%，再次剖宮產(chǎn)707例，占89.3%。其中512例未經(jīng)試產(chǎn)直接行剖宮產(chǎn)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂18例，年齡23～45歲;前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠間隔:＜2年4例，2～5年9例，＞5年5例。其中一次剖宮產(chǎn)12例，二次剖宮產(chǎn)5例，三次剖宮產(chǎn)1例。前次剖宮產(chǎn)的時機(jī):未進(jìn)入產(chǎn)程要求剖宮產(chǎn)術(shù)7例，進(jìn)入第一產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)術(shù)3例，進(jìn)入第二產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)術(shù)8例。B超檢查:18例子宮下段肌層均變?。?.5mm。

1.2 本次妊娠情況 18例產(chǎn)婦有6例定期在我院圍保門診行產(chǎn)前檢查，1例孕39周自覺腹部下墜，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層變薄，收住院直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。余未發(fā)現(xiàn)異常。其11例孕婦未進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查，入院前未發(fā)現(xiàn)異常。所有患者入院后均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮下段回聲不均勻，局部肌層變薄9例，其中6例患者有不規(guī)律宮縮，出現(xiàn)恥骨聯(lián)合上隱痛，檢查子宮下段輕壓痛。

1.3 術(shù)中情況 所有患者前次剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口，原切口均有(2 cm～5 cm)×(2 cm～3 cm)大小不等裂口，其中5例只有子宮漿膜層，直視下可見胎發(fā)和羊水;13例子宮下段極薄，裂口中僅見少許肌纖維相連。

1.4 結(jié)果 18例母嬰均存活，手術(shù)均從原切口進(jìn)入宮腔，取出胎兒和胎盤后修剪原切口周圍的瘢痕組織，用1－0可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層，再間斷加固1～2針，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。住院5天均痊愈出院。42天來院復(fù)查B超，了解子宮切口愈合情況，2例子宮下段有線狀強(qiáng)回聲，余未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討論

2.1 子宮不全破裂的定義 指子宮肌層僅部分或全層破裂，但漿膜層(或反折處腹膜)完整，子宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附物仍在子宮腔內(nèi)［1］。妊娠晚期疤痕子宮不全破裂發(fā)生的原因:(1)前次剖宮產(chǎn)的切口位置和縫合技術(shù):子宮下段切口位置較高，子宮縮復(fù)后子宮上緣較厚，下緣薄，縫合時不易對合，造成切口愈合不良;縫合技術(shù)差，縫線過密，局部血運(yùn)差，組織不易愈合。(2)前次剖宮產(chǎn)子宮切口延期愈合:對于進(jìn)入第二產(chǎn)程，特別宮口開全不能陰道分娩改行剖宮產(chǎn)者，術(shù)前多次的陰道檢查，易造成細(xì)菌上行感染;子宮下段薄，水腫，術(shù)中子宮切口易延長，出血多，加之孕婦的貧血，很容易造成切口局部感染，使子宮切口延期愈合。(3)妊娠晚期子宮自發(fā)性收縮，使子宮切口疤痕發(fā)生解剖學(xué)上的病理變化。(4)妊娠晚期子宮腔張力逐漸增大，子宮下段切口疤痕限制了子宮下段的形成，局部組織彈性差，易造成子宮局部組織撕裂。

2.2 妊娠晚期子宮不全破裂的早期診斷及處理 疤痕子宮不全破裂出血很少，且因有腹膜覆蓋，因而缺乏明顯的癥狀和體征，既所謂的“安靜狀態(tài)”破裂，產(chǎn)前診斷較困難。目前最有效的方法是B超檢查，B超如發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷，或子宮下段厚薄不均，子宮下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部膀胱方向膨出，應(yīng)考慮子宮下段不全破裂;產(chǎn)前有不規(guī)律宮縮伴恥骨聯(lián)合上隱痛，檢查子宮下段輕壓痛或子宮敏感性高。結(jié)合前次剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況(術(shù)中子宮切口延長，術(shù)后出現(xiàn)高熱﹑而傷口愈合不良)應(yīng)高度懷疑本病。對此類患者本次應(yīng)果斷以剖宮產(chǎn)終止妊娠，這樣可避免不良后果發(fā)生。這次剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為子宮下段不全破裂者，應(yīng)從原切口進(jìn)入，取出胎兒和胎盤后必須修剪原切口周圍的瘢痕組織，認(rèn)真縫合切口，不要縫的過密，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，并用TDP照射切口，促進(jìn)切口局部血液循環(huán)，防止切口再次感染。

2.3 妊娠晚期子宮不全破裂的預(yù)后 妊娠晚期子宮不全破裂的預(yù)后與其是否能得到及時發(fā)現(xiàn)、正確處理有很大關(guān)系。如能做好孕期檢查，正確處理產(chǎn)程，絕大數(shù)子宮破裂可以避免。凡屬下列情況應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn):①前次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證仍存在;②前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮體部者，或雖在子宮下段，有嚴(yán)重撕裂或術(shù)后有感染可疑傷口愈合不良者;③已有二次剖宮產(chǎn)史者［2］;④妊娠晚期子宮敏感性高;⑤B超提示子宮下段有異常者;⑥孕晚期B超提示子宮下段切口厚度小于3.5 mm。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:231.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:798.