陳衛(wèi)東

高血壓和冠心病圍手術(shù)期易發(fā)生急性心肌梗死、心律失常或充血性心力衰竭等。因其手術(shù)死亡率較一般患者高，故應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理，以降低心血管事件的發(fā)生。本文總結(jié)170例合并心血管疾病圍手術(shù)期麻醉處理體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組170例中，男99例，女61例，年齡42～80歲，平均60.7歲。其中合并高血壓病97例(I期20例，Ⅱ期59例，Ⅲ期18例)，9例術(shù)前應(yīng)用了抗高血壓藥至術(shù)前;心肌缺血63例，有心絞痛發(fā)作史32例，ECG表現(xiàn)心肌缺血50例，有心肌梗死病史1例。手術(shù)種類:擇期手術(shù)136例，包括食道癌、胃腸道腫瘤、膽囊切除、腎膀胱癌，子宮附件切除，宮頸癌等。急診手術(shù)34例，包括開放性骨折、胃穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、肝脾破裂及急性闌尾炎。

1.2 麻醉 高血壓患者47例術(shù)前積極治療，控制血壓至正常水平，心肌缺血經(jīng)消心痛、硝酸甘油、阿斯匹林等藥物治療，ST段＜0.05 mV 26例，ST段壓低程度有所好轉(zhuǎn)27例。心肌梗死患者6個(gè)月內(nèi)不宜實(shí)施擇期手術(shù)。對急診血壓高于180/110 mm Hg如推遲手術(shù)給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過高血壓時(shí)，麻醉前用壓寧定或?yàn)趵貭査傩Ы祲核幬?，控制血壓?40/90 mm Hg左右為宜。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、血壓，部分患者監(jiān)測CVP和尿量等。本組選擇硬膜外阻滯116例，全麻32例，硬膜外加全麻17例，神經(jīng)阻滯5例。

2 結(jié)果

術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥物者和未用藥者術(shù)中出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)的例數(shù)分別為9例(9/47，19.1%)和33例(33/50，66.0%)，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前未進(jìn)行治療，術(shù)中因血壓劇烈升高超過180/110 mm Hg，應(yīng)用降壓藥39例次(每次烏拉地爾25～50 mg或壓寧定20～30 mg)，26發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)或蘇醒期，13例次發(fā)生在術(shù)中，因血壓過低，收縮壓低于80 mm Hg，或心率低于50次/min，用血管活性藥(每次麻黃堿10～15 mg或阿托品0.20～0.5 mg靜注)37次。并用降壓藥和升壓藥8例次。

3 討論

研究證明術(shù)前經(jīng)過系統(tǒng)抗高血壓治療者，其術(shù)中血壓波動(dòng)及心肌缺血的發(fā)生率明顯減低［1］，本組術(shù)前應(yīng)用抗高血壓藥者，術(shù)中發(fā)生血壓波動(dòng)的次數(shù)明顯低于未用藥者。因此如果患者屬輕中度高血壓，服用降壓藥者應(yīng)繼續(xù)服藥至術(shù)晨，以防心率、血壓的反跳升高。對嚴(yán)重的高血壓患者舒張壓高于110 mm Hg，應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)，接受幾天或幾周抗高血壓治療，從而降低術(shù)中心肌缺血的發(fā)生率，本組急診手術(shù)，術(shù)前合并嚴(yán)重高血壓，經(jīng)加深麻醉血壓仍未下降，應(yīng)用壓寧定或?yàn)趵貭?，效果確切安全，伴有明顯心率增快，可靜注艾斯洛爾10～30 mg/次。術(shù)前有過頻繁心絞痛發(fā)作的患者，應(yīng)推遲手術(shù)，給予適當(dāng)治療。

麻醉選擇原則要保持心肌供氧與需氧平衡和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，既要減輕心肌抑制，又要使麻醉足以抑制手術(shù)操作的應(yīng)激反應(yīng)，避免心臟事件的發(fā)生［2］。對于下腹部及四肢、會(huì)陰部手術(shù)，采取硬膜外麻醉，術(shù)中注意防止麻醉平面過高引起低血壓和心動(dòng)過緩;對于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷大采用全麻，對于上腹部大手術(shù)，采用硬膜外麻醉加全麻，一旦出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩，用小劑量血管活性藥麻黃堿和阿托品處理，不要盲目快速輸血補(bǔ)液［3］。硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)，改善冠狀循環(huán)，減低心臟的前后負(fù)荷，此項(xiàng)技術(shù)已應(yīng)用于高血壓和冠心病治療［4］。全麻以其氧供充分，增加冠狀循環(huán)的攜氧能力，較適合于缺血性心臟病的患者手術(shù)。術(shù)前脫水和術(shù)中失血較多的患者，根據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液、輸血。本組硬膜外麻醉引起術(shù)中血壓下降和心率減慢，給予麻黃堿和阿托品糾正后好轉(zhuǎn)，血壓劇烈波動(dòng)者用多巴胺泵入維持循環(huán)穩(wěn)定。全麻誘導(dǎo)和氣管插管是麻醉的關(guān)鍵，盡量避免使用興奮心血管的藥物氯胺酮和對心肌抑制較大的硫噴妥鈉和異丙酚，使用對心肌抑制較小的安定、芬太尼、依托咪酯。對圍手術(shù)期出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓首先選用起效快、作用時(shí)間短的新型降壓藥烏拉地爾和尼卡地平，可有效降壓而不發(fā)生低血壓。高血壓仍然難以控制可選擇血管擴(kuò)張藥硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，將血壓控制在合適水平。

［1］盛卓人.提高心血管病人圍手術(shù)期處理水平.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(4):195.

［2］張麗華.圍手術(shù)期高血壓的認(rèn)識與麻醉體會(huì).寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，19(2):142-143.

［3］李雅蘭，彭雪梅，段善娥，等.合并心血管疾病的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期處理.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(4):400-403.

［4］孟照杰.冠心病非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)測和麻醉實(shí)施.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(7):413-417.