李慶生

(昆明醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500)

中醫(yī)學(xué)對(duì)四肢末端(四末)厥逆(冰冷)之病狀，有較為科學(xué)合理的分析與歸納。按其病因病機(jī)之不同，常分為兩大類截然不同的病證。一是陽(yáng)虛體寒、四末失于溫煦的陽(yáng)虛肢厥之“四逆湯證”類病證;二是氣機(jī)不暢，絡(luò)阻不通，陽(yáng)氣郁于體內(nèi)，不達(dá)四末而“肢厥”之“四逆散證”類病證。兩大類病證，其病因病機(jī)截然相反，用藥也切不可相悖。難點(diǎn)及關(guān)鍵，在于診斷時(shí)必須正確判斷是“陽(yáng)虛”還是“氣結(jié)、氣郁”而致肢厥冰冷。筆者已診治該類病證若干，收效甚佳;特選取其中的指端紫紺并厥逆患者案例，討論分析如下。

1 初診

柳某某，女，13歲。初診自訴:雙手十指指端發(fā)紫、冰冷已年余。經(jīng)過(guò)多方診治，服用多種方藥，仍不解。時(shí)值冬季，手冰冷難耐。

診察得知:雙手十指指端發(fā)紫，指端末梢紫暗，第一指節(jié)指甲后皮膚變黑、起皺，皮膚粗糙，并伴少許滲出;觸之冰涼礙手。自手掌以上之上肢、下肢及軀干部位皮膚及溫度無(wú)異常。面部皮膚微暗、干燥，少量細(xì)粒疹子，無(wú)癢痛。

其發(fā)育中等稍差，身形偏瘦;微煩躁，愛(ài)發(fā)火;月經(jīng)已行1年，但量少色暗;大便稀軟，余無(wú)特殊異常及不適。舌淡紅、苔薄白微膩，脈細(xì)、微弦澀。

方藥:桑葉 15g，白芍 15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳實(shí) 10g，石菖蒲 3g，臺(tái)烏 12g，炒棗仁 15g，忍冬藤 15g，防風(fēng) 15g，白芷 10g，丹參 30g，丹皮15g，藁本 10g，生黃芪 15g，淮山藥 20g，法半夏 10g，敗醬草10g，芡實(shí) 15g，白鮮皮 15g，皂角刺 12g，生甘草8g。囑患者不要受一般生活習(xí)慣和思維的影響，認(rèn)為手指發(fā)涼必是“陽(yáng)虛”或“寒凝”，切不可自用、誤用溫?zé)嶂贰７?劑，1周后再診。

按語(yǔ):該病患，雖十指指端紫暗、厥逆冰涼，卻無(wú)典型的“陽(yáng)虛”肢厥等征，不為陽(yáng)虛肢厥之“四逆湯證”類的病證;綜合判斷，應(yīng)為氣機(jī)不暢、絡(luò)阻不通之“四逆散證”類的病證。一俟經(jīng)脈通利，絡(luò)通氣暢，氣血運(yùn)達(dá)四末，則指端自暖。病屬“肢厥”，證屬氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)不通、氣血不活、指端肌膚失養(yǎng)。治當(dāng):理氣通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)氣血、修膚護(hù)膚。方取四逆散之意，以打開(kāi)郁結(jié)之氣機(jī)，通絡(luò)暢行經(jīng)脈之氣;加調(diào)養(yǎng)氣血、化斑護(hù)膚之藥。

2 二診

患者自訴:服上方后，雙手十指冰冷感已減，冷涼感已能忍受。

診察得知:患者手指發(fā)紫、指端末梢紫暗的情況略有改善，顏色減淡;第一指節(jié)指甲后皮膚仍黑，起皺情況改善，滲出減少;觸之冰涼感減輕。煩躁、發(fā)火狀況大為改善，舌脈同前。可知前診方證相適，治療漸獲效，當(dāng)守方再治。

方藥:滲出減少，守原方去敗醬草10g，加桑枝12g，以通利經(jīng)脈。服用4劑，1周后再診。

3 三診

患者自訴:十指顏色轉(zhuǎn)淡，冰冷感消除明顯，手漸有溫暖感覺(jué)。近日微咳咽痛。診察得知:患者十指指端顏色明顯減淡，已無(wú)紫暗發(fā)黑情況，略顯顏色較深微黑;第一指節(jié)指甲后皮膚減淡微黑，已無(wú)起皺和滲出，皮膚質(zhì)地外觀基本正常;觸之微暖。舌淡紅、苔薄白，苔微膩而稍增厚，脈細(xì)、微弦?？芍?jīng)過(guò)兩次診治，已初步獲效。脈澀已消，說(shuō)明氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)不通情況得到改善;苔微膩而稍增厚，既與其原患病癥相關(guān)，也與近日微咳咽痛相聯(lián)，為痰濕稍甚。故，當(dāng)守前方加減，續(xù)治。

方藥:已無(wú)起皺和滲出，對(duì)二診之方去芡實(shí)15g，加浙貝母10g，葶藶子15g，射干10g，以止咳嗽、滌痰濕、助通絡(luò)。服用4劑，1周后再診。

4 四診

患者自訴:指端已無(wú)紫暗，冰冷感消除，手漸溫暖，稍微感覺(jué)膚冷，但已無(wú)徹骨的冰冷感。微咳咽痛已除。診察得知:患者十指指端顏色已無(wú)紫暗，指尖顏色已正常;唯第一指節(jié)指甲后皮膚呈現(xiàn)黃豆粒大(0.3cm×0.6cm)的局部微黑，但皮膚基本正常;觸之手感溫暖。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)、微弦?？芍?，經(jīng)過(guò)三次診治，療效明顯。微咳咽痛消除，仍當(dāng)續(xù)守前方治之。

方藥:因已無(wú)微咳咽痛，以三診之方為基礎(chǔ)加減，去葶藶子15g，射干10g。服用4劑，1周后再診。

5 五診

患者自訴:指端已無(wú)紫暗，手溫已正常，食指、中指、無(wú)名指第一指節(jié)指甲后皮膚微暗。診察得知:十指顏色已正常;唯食指、中指、無(wú)名指的第一指節(jié)指甲后皮膚局部微暗，但已不發(fā)黑，似一個(gè)瘢痕創(chuàng)面愈后的色素沉著，外觀無(wú)大礙。手感溫暖。舌淡紅、苔薄白，脈弦緩?？芍?jīng)過(guò)四次診治，療效明顯。指端紫紺并厥逆(冰冷)已消除。

方藥:守上方，微調(diào)，續(xù)作調(diào)理并鞏固療效。

桑葉15g，白芍15g，郁金 15g，炒延胡索15g，制香附 15g，枳實(shí) 10g，石菖蒲 3g，臺(tái)烏 12g，炒棗仁 15g，忍冬藤 15g，防風(fēng) 15g，白芷 10g，藁本 10g，丹參 30，牡丹皮15g，生黃芪 15g，淮山藥 20g，法半夏 10g，白鮮皮15g，皂角刺12g，浙貝母10g，玉竹 12g，生甘草 8g。再進(jìn)4劑，視情調(diào)理。

一般常識(shí)而言，肢冷多寒;四肢末端(四末)紫紺并厥逆(冰冷)，更多屬陽(yáng)虛而寒盛，熱量不達(dá)四末。因此，多數(shù)醫(yī)者會(huì)自然而然地用草烏、附子、干姜等溫?zé)嶂费a(bǔ)陽(yáng)氣、暖四末。

經(jīng)筆者鑒別診斷，該病患者屬于氣機(jī)不暢、絡(luò)阻不通之“四逆散證”類病證，而非陽(yáng)虛肢厥之“四逆湯證”類病證。其病機(jī)關(guān)鍵為“氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)不通、氣血不活”。因此，對(duì)其治療切不可用溫?zé)崴庲?qū)寒溫暖肢體。故，特別叮囑其母女，不要受一般生活習(xí)慣和思維的影響，切不可自用、誤用溫?zé)嶂分沃?/p>

據(jù)其病因病機(jī)及診斷結(jié)論，以理氣通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)氣血、修膚護(hù)膚之法則，取四逆散之方意，打開(kāi)郁結(jié)之氣機(jī)，通絡(luò)暢行經(jīng)脈之氣;加調(diào)養(yǎng)氣血、化斑護(hù)膚之藥，終獲好效，指端紫紺并厥逆(冰冷)消除。

該病患，因氣機(jī)郁滯、脈絡(luò)不通、氣血不活，指端失于溫潤(rùn)而冰冷;日久，氣機(jī)郁結(jié)、氣血不活，則指端局部失養(yǎng)，肌膚發(fā)暗，甚則紫紺。肌膚失養(yǎng)，久則變黑、起皺，粗糙，伴少許滲出。

治療時(shí)，在以四逆散之方義為主，加調(diào)養(yǎng)氣血、化斑護(hù)膚之藥而組方的過(guò)程中，加大加重理氣通絡(luò)之藥，尤其重用枳實(shí)，以增強(qiáng)開(kāi)郁結(jié)之氣機(jī)、暢經(jīng)脈之氣運(yùn)行的力量，故獲效為著。

桑枝、桑葉、白芍、郁金、炒延胡索、制香附、枳實(shí)、石菖蒲、臺(tái)烏理氣通絡(luò);丹參、牡丹皮、生黃芪、桔梗、炙升麻、淮山藥調(diào)養(yǎng)氣血;防風(fēng)、白芷、藁本、敗醬草、芡實(shí)、白鮮皮、皂角刺修膚護(hù)膚;因其尚有煩躁、便稀軟等，隨癥加減，輔以炒棗仁、忍冬藤、法半夏等藥。

診治過(guò)程中，尚有階段性地出現(xiàn)咽痛、咳嗽、舌苔膩等癥，再隨癥加減浙貝母、葶藶子、射干等藥，以止咳嗽、滌痰濕、助通絡(luò)。