何世偉 苗潤(rùn)芝

1.1 一般資料 本組男54例，女42例，年齡60～87(平均73.9)歲。其中60～70歲68例，71～80歲22例，81～87歲6例。

1.2 疾病分類(lèi) 急性闌尾炎32例(33.3%)，腸梗阻28例(29.2%)，胃十二指潰瘍穿孔6例(6.3%)，膽道系統(tǒng)疾病15例(15.6%)，急性胰腺炎6例(6.3%)，腹股溝嵌頓疝9例(9.4%)。

1.3 入院時(shí)的伴發(fā)病 本組中存在伴發(fā)病82例(85.4%)。伴發(fā)病分類(lèi):高血壓42例、冠心病56例，慢支、肺心病20例，糖尿病35例，肝硬化2例，腦血管意外10例，均經(jīng)輔助檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

本組均采取個(gè)體化治療方案，其中手術(shù)治療80例(83.3%);術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥23例，其中切口感染12例，切口裂開(kāi)1例，肺內(nèi)感染5例，心功能衰竭3例，下肢靜脈血栓1例;死亡1例，(死因多臟器功能衰竭)。非手術(shù)治療16例，其中治愈14例，死亡2例(急性出血壞死性胰腺炎1例、多臟器功能衰竭1例)。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)不明顯 老年患者對(duì)腹痛敏感性差和反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致腹痛不明顯，常呈臨床表現(xiàn)與病情變化不相符。腹痛不明顯，多以腹脹，肛門(mén)停止排便等入院。有腹膜炎時(shí)，腹膜刺激征不明顯，無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高。易造成急腹癥的漏診和誤診，延誤最佳治療的時(shí)機(jī)[1]。

3.2 伴發(fā)病多 本組病例伴發(fā)病例82例(85.42%)，尤其是一身患多種疾病。其中:高血壓42例、冠心病56例，慢支、肺心病20例，糖尿病35例，肝硬化2例，腦血管意外10例。由于伴發(fā)病多，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的特有體征，主次難以分辨，造成對(duì)急腹癥病情的錯(cuò)誤估計(jì)，導(dǎo)致漏診和誤診，增加急腹癥診斷的復(fù)雜性。

3.3 病情變化快 由于老年患者體質(zhì)虛弱，全身臟器功能減退，自身免疫功能下降，機(jī)體抗病和抗感染能力下降，所以老年急腹癥患者，病情變化快、進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，感染中毒癥狀重。老年人急性腸梗阻就診時(shí)多發(fā)生腸絞窄、腸壞死。急性闌尾炎患者，闌尾穿孔、闌尾壞疽可達(dá)51%，明顯高于中青年患者[2]。老年急性胰腺炎、潰瘍病穿孔者，如不能及時(shí)診治，會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭，死亡率明顯增高。

3.4 診斷要點(diǎn) ①老年人聽(tīng)力下降，記憶力減退，性格怪異。所以，問(wèn)診時(shí)應(yīng)熱情，有耐心，讓患者產(chǎn)生信任感，使其充分配合。詢問(wèn)病史適應(yīng)詳細(xì)，如遇到病史不清時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)患者家屬。②在查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，尤其對(duì)腹部壓痛，無(wú)腹膜刺激征的患者，不能輕易排除，以免貽誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。③重視輔助檢查。老年患者輔助檢查時(shí)應(yīng)盡可能的詳細(xì)，尤其應(yīng)該常規(guī)行腹部B超和CT檢查。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，超聲檢查對(duì)于結(jié)腸腫瘤較為敏感[3]，其典型的直接征象表現(xiàn)為含氣性團(tuán)塊或腸壁不規(guī)則增厚，稱為“假腎征”和“靶環(huán)征”。超聲檢查還能顯示腸腔積氣、積液及腹腔積液，有利于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。CT主要用于肝、膽、胰、脾，腹膜腔及腹膜后間隙的疾病診斷。尤其是占位性病變、炎癥性和外傷性病變等。對(duì)腸梗阻梗阻段以上腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，局部腸壁腫塊或腸腔狹窄，有無(wú)淋巴結(jié)及實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移[4]。從而減少誤診和漏診的發(fā)生。

3.5 治療要點(diǎn) 根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，選擇針對(duì)本人的個(gè)體化治療方案。有手術(shù)指征的，無(wú)禁忌證的患者應(yīng)早期行手術(shù)治療[5]，老年急腹癥手術(shù)探查時(shí)機(jī)的選擇有三種情況[6]:①一般情況較好的患者，無(wú)明顯伴隨病，應(yīng)及行手術(shù)探查;②患者一般情況較差，病情較重，短時(shí)間內(nèi)尚可糾正，應(yīng)根據(jù)具體情況作簡(jiǎn)短準(zhǔn)備后行手術(shù)探查;③如遇到患者一般情況很差，經(jīng)術(shù)前積極治療效果無(wú)顯著變化，此類(lèi)患者手術(shù)有極大危險(xiǎn)，腹腔內(nèi)病變嚴(yán)重，應(yīng)在積極術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)行手術(shù)探查。老年人急腹癥如腹痛已超過(guò)3 d，且病情穩(wěn)定，或腹痛明顯好轉(zhuǎn)，腹膜刺激征減輕，可不急于手術(shù)探查，給予保守治療，嚴(yán)密觀察病情變化，如有反復(fù)立即行手術(shù)治療。老年急腹癥的治療重點(diǎn)是控制原發(fā)病，改善全身各臟器的功能，最大限度地控制患者的慢性疾病，盡可能提高患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力，降低死亡率的發(fā)生。

[1]趙輝，林士力，張毅，等.老年急腹癥63例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(8):1498-1499.

[2]李世擁.老年急腹癥的特點(diǎn)與治療對(duì)策.臨床外科雜志，2005，13(12):747-774.

[3]OM’alleyME，W ilson SR.US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation.Radiographics，2003，23(1):59-72.

[4]梁忠炎，童紫鶯，張勻，等.以急腹癥為表現(xiàn)的結(jié)腸癌72例診療分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(5):520-521.

[5]蔣圣早，李定平，劉威.老年外科急腹癥臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，22(20):27-28.

[6]劉海順.老年人急腹癥323例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(15):2970-2971.