曾荻洵，任 波，向君華，陳建軍

國防科學(xué)技術(shù)大學(xué)醫(yī)院普外科，湖南長沙 410073

腹股溝疝是外科常見病，各種無張力修補(bǔ)術(shù)治療擇期性腹股溝疝已逐漸普及。腹股溝嵌頓疝是外科急腹癥，若處理不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重后果，無張力Ⅰ期修補(bǔ)腹股溝嵌頓疝近年來也漸有報道，但使用材料各不相同，效果不一。我科自2005年4月～2010年1月對收治的28例腹股溝嵌頓疝采用Modified Kugel補(bǔ)片行Ⅰ期腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝嵌頓疝患者28例，均為男性。年齡28～77歲，平均56.8歲，其中，合并慢性便秘7例，慢性前列腺增生癥8例，慢性支氣管擴(kuò)張癥2例，糖尿病4例，高血壓6例，23例有長期吸煙史。所有患者腹股溝區(qū)均可捫及痛性且不能回納之腫塊，嵌頓時間2～32 h，平均18.4 h，其中4例患者出現(xiàn)體溫升高（37.8～38.4℃），部分患者出現(xiàn)腹脹、惡心癥狀，無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，其中3例曾行同側(cè)腹股溝疝張力修補(bǔ)術(shù)。本組28例全為腹股溝斜疝嵌頓，其中3例合并腹股溝直疝。嵌頓的內(nèi)容物11例為大網(wǎng)膜，12例為小腸，2例為盲腸合并大網(wǎng)膜，3例為小腸合并大網(wǎng)膜。按中華醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組制定的疝分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型疝18例，Ⅳ型3例。

1.2 材料

采用美國巴德公司生產(chǎn)的Modified Kugel補(bǔ)片，該裝置包括帶記憶彈力環(huán)自膨脹性聚丙烯網(wǎng)片（12 cm×12 cm）和加強(qiáng)平片（13 cm×6 cm）。

1.3 圍手術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)方法

所有病例積極完善各項術(shù)前檢查，其中高血壓和糖尿病患者給予減壓、降糖等處理。本組24例采用連續(xù)硬膜外麻醉，4例采用氣管插管全身麻醉。切口選擇在恥骨結(jié)節(jié)至其與髂前上棘連線中點之間，切開皮膚、皮下層和腹外斜肌腱膜，游離腱膜下間隙，保護(hù)好髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，除2例復(fù)發(fā)疝因原腹股溝管解剖界限不清而采取經(jīng)內(nèi)環(huán)口上方分開腹內(nèi)斜肌，切開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙（Bogros間隙）尋找疝囊外，其余均自相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口位置向恥骨結(jié)節(jié)方向切開腹橫筋膜，暴露出腹膜外脂肪，在此腹膜前間隙內(nèi)探查疝囊并打開囊壁，檢查被嵌頓的內(nèi)容物，確定臟器無壞死后還納內(nèi)容物至腹腔，較大的疝囊壁予以橫斷，近端縫扎，遠(yuǎn)端曠置（3例并發(fā)的直疝一同處置）。鉤起腹壁下血管，在其后方以食指裹以紗布鈍性分離腹膜前間隙，顯露恥骨肌孔區(qū)域，創(chuàng)建一個上界超過內(nèi)環(huán)上方腹內(nèi)斜肌深面約4 cm，下界超過cooper韌帶，內(nèi)界達(dá)恥骨聯(lián)合后方，外界達(dá)髂腰肌的腹膜前游離間隙（即略大于Modified Kugel補(bǔ)片的周徑），將補(bǔ)片送入該間隙，展開記憶彈力環(huán)，示指深入定位袋內(nèi)將補(bǔ)片四周展平，使補(bǔ)片平貼腹股溝管后壁，縫合關(guān)閉切開的腹橫筋膜，拉緊固定帶將其一片縫于聯(lián)合腱，一片縫于腹股溝韌帶，剪去多余部分。在加強(qiáng)平片上預(yù)留精索通過的孔，在腹橫筋膜前方、精索后方放置該平片，內(nèi)下端超過恥骨結(jié)節(jié)1.5 cm，外上方超過內(nèi)環(huán)孔3～4 cm，環(huán)繞精索和補(bǔ)片四周略固定幾針，恥骨結(jié)節(jié)處加固一針。術(shù)中根據(jù)組織滲液情況于腹外斜肌腱膜下方放置橡皮薄片引流，逐層關(guān)閉皮膚切口。術(shù)后傷口壓沙袋6 h，陰囊托高，常規(guī)使用抗生素3～4 d。

2 結(jié)果

本組28例患者術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)時間46～82 min，平均58 min，術(shù)中出血少，術(shù)后傷口輕微疼痛，除4例口服去痛片外其余未加用任何止痛藥物，術(shù)后第一天患者可以下床輕微活動，并開始進(jìn)半流飲食，術(shù)后手術(shù)區(qū)域無明顯異物感，所有病例均痊愈出院，平均住院日7.5 d，未出現(xiàn)傷口感染、陰囊積液、腹股溝區(qū)皮膚疼痛等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后獲6個月～4年隨訪，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

自1989年Lichtenstein提出“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”理念后，該技術(shù)由于較原疝修補(bǔ)術(shù)操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快，患者感覺良好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點在國際上迅速得以展開，在過去的十余年間，外科醫(yī)生在腹部疝修補(bǔ)方面已顯示出了一個新的高度，已有大量的資料顯示，在疝修補(bǔ)領(lǐng)域里，無論修補(bǔ)材料還是修補(bǔ)技術(shù)在提高治療效果方面是令人鼓舞的。腹股溝嵌頓疝是外科常見急腹癥，一經(jīng)確診應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)治療，嵌頓的疝內(nèi)容物如無絞窄壞死，可行一期疝修補(bǔ)術(shù)，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率高等缺點而漸被棄用，無張力一期疝修補(bǔ)治療嵌頓疝逐漸得到認(rèn)同。早期的一些無張力疝修補(bǔ)材料（如巴德公司網(wǎng)片及錐型網(wǎng)塞，意大利赫美公司的網(wǎng)片及帽型網(wǎng)塞、德國貝朗公司的預(yù)成形網(wǎng)塞等）主要是通過填塞疝環(huán)孔和腹橫筋膜前方加強(qiáng)腹股溝管后壁，但對于筋膜缺損嚴(yán)重、復(fù)發(fā)疝、馬鞍疝的患者療效有一定缺陷，存在修補(bǔ)不完全和需要多個網(wǎng)塞的問題，增加復(fù)發(fā)率和費用。法國人Fruchaud提出的恥骨肌孔（MPO）概念為腹股溝疝無張力修補(bǔ)提供了有利的理論支持，MOP是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔，它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的骼恥束分隔成上下兩個區(qū)域 ，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索、圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝，下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍的各個位置的股疝。由于斜疝、直疝、股疝均發(fā)生在此區(qū)域內(nèi)不同部位，因此，對此薄弱區(qū)域的修補(bǔ)將同時解決三種類型的疝。Modified Kugel補(bǔ)片是美國巴德公司在 Kugel補(bǔ)片[2]的基礎(chǔ)上改進(jìn)后推出的一種新型補(bǔ)片，它是帶記憶彈力環(huán)的自膨脹性聚丙烯雙層網(wǎng)片，具有良好的穩(wěn)定性、抗壓性、組織相容性和抗感染力，它能在腹橫筋膜后方腹膜前間隙內(nèi)完整覆蓋恥骨肌孔，具備“全腹股溝修補(bǔ)”的特點，腹內(nèi)高壓此時變成使補(bǔ)片貼附的有利因素，加強(qiáng)平片則在腹橫筋膜前方修補(bǔ)腹外斜肌腱膜下間隙，起到Lichtenstein等的修補(bǔ)作用，二者結(jié)合實質(zhì)上是對腹股溝管后壁進(jìn)行了雙層加固，這也完全符合Cooper對腹股溝疝發(fā)病是由于腹股溝管后壁腹橫筋膜缺損所致的理論[3]。腹股溝嵌頓疝一般病程較長，反復(fù)發(fā)作，老年人多見，這類患者疝環(huán)口和腹股溝管后壁薄弱程度和缺損一般均較明顯，Modified Kugel補(bǔ)片其優(yōu)秀的設(shè)計理念也正是我們選擇它治療此類疾病的主要原因。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%，疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為1%左右[4]，而本組使用Modified Kugel補(bǔ)片優(yōu)點更加突出，它通過對恥骨肌孔和全腹股溝的修補(bǔ)最大限度降低復(fù)發(fā)率和術(shù)中遺漏疝的發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)后患者感覺良好，無異物不適感，正常生活恢復(fù)快。

通過對本組病例的總結(jié)，我們有以下幾點體會：①Modified Kugel補(bǔ)片從腹膜前腹橫筋膜前后方修補(bǔ)整個“恥骨肌孔”區(qū)域和全腹股溝管[5]，特別適宜于較大的筋膜缺損、復(fù)發(fā)疝和馬鞍疝。②手術(shù)操作時一般情況下經(jīng)前入路（通常指將疝囊自內(nèi)環(huán)或疝環(huán)“前方”游離后回納進(jìn)腹腔）進(jìn)入腹膜前間隙為絕大多數(shù)外科醫(yī)生所熟悉，但對復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等原腹股溝管疝環(huán)口瘢痕粘連或組織水腫、炎癥明顯的情況，也可采取后入路（指在內(nèi)環(huán)口的上方，即腹橫肌深面切開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙）的方式進(jìn)入。③創(chuàng)建腹膜前間隙時要在精索血管和腹壁下血管的深面，做到精索的腹壁化（即精索一定要與腹膜分開，使其貼在腹壁的肌層上），動作要輕柔，防止腹膜破裂，一旦破裂要及時縫合修補(bǔ)，防止補(bǔ)片與臟器粘連和導(dǎo)致腸管穿孔的危險。腹膜前間隙的游離要充分（上至腹內(nèi)斜肌深面，下至恥骨梳韌帶，外至髂腰肌，內(nèi)至恥骨聯(lián)合后方），補(bǔ)片放置時內(nèi)下緣超過恥骨結(jié)節(jié)以封蓋住直疝和股疝的易發(fā)區(qū)。補(bǔ)片要充分展開，平整地覆蓋在腹膜上。④崁頓疝作為腹股溝疝的一種特殊形式，除了具備一般疝的共性外，它還具有特殊性，即由于病程長久，反復(fù)發(fā)作，腹橫筋膜薄弱程度和缺損更大，另外由于組織、臟器嵌頓，局部產(chǎn)生炎癥和水腫，增加了術(shù)后感染的可能性，甚至造成手術(shù)的失敗，為預(yù)防感染，提高手術(shù)成功率，圍術(shù)期的準(zhǔn)備和處理尤為重要，另外術(shù)中可視情況放置腱膜下引流，我們認(rèn)為恰當(dāng)?shù)囊骺梢云鸬搅己玫男Ч鸞6-9]。

綜上所述，Modified Kugel補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中實現(xiàn)了對恥骨肌孔和全腹股溝的修補(bǔ)，且對于崁頓疝優(yōu)點更加突出，具有安全、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種針對腹股溝疝發(fā)病機(jī)制、至今較為理想的修補(bǔ)術(shù)式，具有廣闊的發(fā)展前景。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,9(1):84.

[2]Kugel RD.The Kugel repair for groin hernia[J].Surg Clin North Am,2003,83(5):1119-1139.

[3]Fitzgibbons RJ.疝外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:130-131.

[4]馬頌章．無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的進(jìn)展[J]．中國實用外科雜志,2000,20(9):564-565.

[5]施毓謙,王堅.Kugel補(bǔ)片腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝改良術(shù)式介紹[J]．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,10(8):348-350.

[6]梁成芳.無張力腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)35例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(35):120,159.

[7]朱永平.平片式和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床效果對比觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(29):17-18.

[8]羅德強(qiáng).無張力疝修補(bǔ)術(shù)48例臨床觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(3):174-175.

[9]曾志峰.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(18):168,172.