郭學(xué)珍，方 敏，楊寶義，曾 雪

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北十堰 442000

VAP為醫(yī)院獲得性感染，是機械通氣最為常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭、住院時間延長、醫(yī)療費用增加的主要原因。國內(nèi)外文獻報道，VAP發(fā)病率高達9%～70%，病死率為50%～69%，隨機械通氣時間延長而增加，因此，急需提高VAP防治水平，降低院內(nèi)感染發(fā)生，提高臨床治愈率[1]。VAP的發(fā)生與護理操作關(guān)系密切，已引起臨床護理界的高度重視。本文總結(jié)近年來有關(guān)VAP發(fā)病的危險因素、預(yù)防及護理方面的研究進展。

1 VAP診斷

1.1 VAP定義

機械通氣治療后48 h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥。依據(jù)其發(fā)生時間可分為早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。

1.2 VAP診斷標準[2]

咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一的：①發(fā)熱；②白細胞及中性粒細胞計數(shù)比例增高；③痰呈膿性；④肺部有啰音，或與入院時比較肺部體征有明顯惡化；⑤X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變，并排除非感染性原因，如肺栓塞、肺水腫、心力衰竭、肺癌等。

2 VAP危險因素

2.1 呼吸道防御機制受損，定植細菌反流或誤吸

2.1.1 口咽部分泌物、胃內(nèi)定植菌反流或誤吸 第一，氣管插管或氣管切開等人工氣道建立跨越咽喉部，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能，導(dǎo)管本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]。第二，氣管插管阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉，聚集在口咽部的分泌物順插管進入聲門之下，在導(dǎo)管氣囊周圍淤積并沿氣囊間隙下漏，引起隱匿性吸入，誘發(fā)VAP。第三，危重患者經(jīng)鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管削弱食管括約肌功能，產(chǎn)生胃食管反流，胃內(nèi)細菌隨反流物入呼吸道，一方面直接造成肺內(nèi)感染，另一方面還可先逆向定植于口咽部、氣管，再經(jīng)吸入含致病菌的口咽或氣道分泌物而誘發(fā)VAP[4]。

2.1.2 胃液pH值與VAP關(guān)系 有研究表明，健康人胃內(nèi)pH＜2，基本處于無菌狀態(tài)，當胃內(nèi)pH＞4時，59%的患者胃內(nèi)有革蘭陰性桿菌生長，如患者鼻飼胃容物過多或為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍而使用制酸劑和H2受體阻滯劑，可使胃pH值升高，微生物即可大量繁殖，通過胃內(nèi)容物反流等途徑誘發(fā)VAP[5-6]。因此，胃液pH值與VAP發(fā)生密切相關(guān)。

2.2 細菌生物被膜（Endotnmheal Tube-Biofdm，T.BF）形成

BF是細菌為適應(yīng)生存環(huán)境而吸附于醫(yī)學(xué)生物材料或機體腔道黏膜表面，分泌大量胞外多糖將自身包裹于其中而形成的一種非結(jié)晶狀膜樣融合物。可保護細菌免受宿主免疫及抗菌藥物作用，長久寄殖并間歇性外排游離菌，引起臨床難治的反復(fù)發(fā)作性感染。通常機械通氣幾個小時后就會出現(xiàn)細菌黏附、定植而形成BF。在氣道濕化、氣流作用、拍背吸痰、更換體位等操作中脫落，含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內(nèi)播散導(dǎo)致VAP。臨床常見銅綠假單胞菌是VAP主要致病菌[7]，可產(chǎn)生富有黏附的藻酸鹽多糖，使細菌互相粘連成生物被膜，阻止免疫系統(tǒng)及抗菌藥物對其殺滅[8]。

2.3 體位

仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道細菌定植的危險性，患者持續(xù)仰臥位時機械通氣時，氣管插管壓迫上部食管括約肌群，影響食道功能，加重胃食管反流導(dǎo)致誤吸誘發(fā)VAP。

2.4 呼吸治療器械及濕化液污染

呼吸治療器械、濕化液也是VAP重要誘因之一。第一，機械通氣吸入加熱、加濕的氣體和呼出氣體與機械通氣管路和環(huán)境的溫差形成管道中的冷凝液，冷凝液易受到細菌污染；其次，呼吸機管路與患者呼吸道形成封閉式環(huán)路，呼吸機管路經(jīng)常被細菌污染，據(jù)報道連接后2 h污染率達33%，12 h則高達67%，近氣管插管一端的螺紋管G-桿菌數(shù)＞1 000 cfu/ml[9-10]；第三，霧化器儲水罐污染時，產(chǎn)生大量溶膠顆粒成為細菌載體，這些帶菌顆粒，細菌濃度高、霧粒小、數(shù)量多，被患者吸入后，越過呼吸道防御屏障而抵達終末支氣管誘發(fā)VAP。

2.5 藥物、機體免疫力因素

危重病患者多有嚴重基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)較弱，加之存在長時間使用類固醇和廣譜抗生素、全身免疫水平低下等易感因素，增加了肺部感染的機會，一旦應(yīng)用機械通氣極易發(fā)生VAP。

2.6 其他

不容忽視的是醫(yī)院環(huán)境病原菌多、濃度高，醫(yī)務(wù)人員無菌操作技術(shù)掌握不嚴、病房的空氣消毒不嚴格、隔離措施不當、醫(yī)療器械消毒不嚴格，危重患者之間的交叉?zhèn)魅镜染沙蔀椴≡膩碓春蛡鞑ネ緩健?/p>

3 預(yù)防護理策施

3.1 減少口咽部和消化道細菌定植、分泌物反流及誤吸

采用口泰、呋喃西林漱口液反復(fù)清潔口咽部，消除口咽部細菌定植，對VAP的發(fā)病有一定的預(yù)防作用。也可在做口腔護理前測口腔pH（正常值6.6～7.1），有針對性地選用口腔清洗液。擦拭動作要輕柔，以防刺激患者引起誤吸。加強分泌物的抽吸，防止口咽部分泌物吸入，預(yù)防口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。給予半臥位，使所有腸內(nèi)進食者床頭呈30°～45°角，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，減少胃內(nèi)容物潴留，可有效避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。

3.2 氣管插管方式

有研究指出，經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管更容易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性鼻竇炎，分泌物容易直接進入下呼吸道到達肺部致VAP。資料研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口和鼻氣管插管者，VAP發(fā)病率分別為6%和11%。故對長時間機械通氣患者，建議經(jīng)口插管，避免經(jīng)鼻腔插管，同時盡量避免二次插管。

3.3 檢測胃液pH值

如前所述，胃液pH值影響胃腔微生物。胃液酸性環(huán)境可殺死胃內(nèi)細菌，對維持胃和小腸內(nèi)的無菌狀態(tài)具有重要意義。但若鹽酸分泌過多，對胃和十二指腸黏膜有侵蝕作用，易致潰瘍發(fā)生，加重VAP。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)管飼方案的選擇

傳統(tǒng)灌注法鼻飼液易使胃內(nèi)壓急劇增加，同時增加胃內(nèi)容物的反流；滴注法鼻飼壓力不易控制，常溫下給營養(yǎng)液易凝固堵塞鼻飼管，均易誘發(fā)VAP。泵注法進行鼻飼，形成封閉系統(tǒng)，減少污染環(huán)節(jié)，當胃管堵塞或胃內(nèi)壓力增高時，輸液泵能提供及時報警，防止胃內(nèi)壓一過性增高導(dǎo)致反流。該法滴速適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物反流，可起到預(yù)防VAP作用[11]。

3.5 抑制氣管導(dǎo)管生物膜的形成

新型ETT近氣管端邊緣處有一些吸引孔，通過內(nèi)置腔道與吸引裝置相接，同時把氣囊移到吸引孔上方鄰近位置，減少分泌物在氣囊下區(qū)滯留。定時自動吸引氣道內(nèi)分泌物，避免分泌物進入ETT內(nèi)。該型ETT可即時徹底清除呼吸道分泌物，在機械通氣72 h時ETT及遠端氣管內(nèi)未見分泌物滯留，預(yù)防生物被膜形成，有效預(yù)防VAP。

3.6 呼吸道管理

3.6.1 氣囊管理 人工氣道氣囊充氣，氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。理想氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，可避免黏膜損傷，進而減少感染、VAP發(fā)生率。一種高容低壓的套囊導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于臨床，此種氣囊充氣后氣囊內(nèi)壓力一般不超過1.56～2.45 kPa，不易發(fā)生氣道黏膜損傷、誤吸、漏氣等并發(fā)癥，有利于預(yù)防VAP[12]。另外，盡量使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，便于聲門下氣囊上方分泌物的引流。

3.6.2 持續(xù)聲門下吸引 張希洲等[12]發(fā)現(xiàn)，目前使用的普通氣管導(dǎo)管的氣囊上方和聲門下方之間潴留物難以清除，VAP發(fā)生率高。如能行有效聲門下吸引，VAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)人工氣道組。若在聲門下吸引，應(yīng)先充分吸引口咽部分泌物，減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部，降低VAP發(fā)生。

3.6.3 保持呼吸道通暢 應(yīng)用按需吸痰、呼吸道濕化等方法是保持呼吸道通暢，對于確保機械通氣效果至關(guān)重要。國外常用霧化吸入藥物、變換體位、叩打、使用振動器等方法排痰，國內(nèi)常采用三步排痰法，即一吸（通過霧化吸入溶解、稀釋干燥痰液），二打（翻身叩背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于吸出），三吸（吸痰），吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧。按需吸痰，可減少吸痰次數(shù)及對患者機械性刺激，降低VAP的機會。

3.7 呼吸機管路管理

呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。同一患者使用的呼吸機，包括接管、呼吸活瓣以及濕化瓶等在內(nèi)的呼吸機回路管道，不宜頻繁更換，有學(xué)者主張7 d更換1次呼吸機管路，能有效地降低VAP的發(fā)生率。不同患者使用的呼吸機管道、霧化器要經(jīng)過高水平消毒或滅菌，預(yù)防交叉感染。其次，管道中冷凝液及時倒掉，冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置，防止倒流誤吸。定期更換消毒呼吸機空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道、呼吸囊等，切斷寄植感染環(huán)節(jié)，加強對呼吸管路消毒，縮短機械通氣時間，嚴格消毒器械是預(yù)防不動桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵。

3.8 氣道濕化

用無菌蒸餾水或0.45%的鹽水間斷濕化氣道。近端氣道溫度調(diào)節(jié)在32～35℃，氣體濕度達60%～70%，以維持纖毛運動的生理要求。新型人工鼻，呼氣與吸氣之間有熱濕交換器（HME）。將患者呼出氣體中的水分和熱量收集并保留下來，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?，而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染；同時對細菌有一定的過濾作用，降低管路被細菌污染的危險，臨床效果良好。但是HME溫化、濕化能力有限，分泌物易附著，容易造成阻塞，痰多、黏稠者不宜使用，且放置時間不宜過長，一般24 h更換。

3.9 提高患者免疫力，合理使用抗生素

對ICU患者加強基礎(chǔ)疾病的治療及護理，提高自身免疫力[13]。合理使用抗生素，預(yù)防獲得性感染和多重耐藥菌的傳播。隔離多重耐藥菌感染或定植者、切斷直接或間接傳播途徑、加強臨床細菌室的標準化工作，對細菌耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，隨時掌握細菌耐藥動向和特定區(qū)域的耐藥現(xiàn)象。

3.10 合理使用機械通氣

盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間，盡早拔管或早期氣管切開，應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫過渡，使用呼吸過濾囊等均是預(yù)防VAP措施之一。研究也表明使用呼吸機超過7 d的患者，早期氣管切開比氣管插管方式能顯著降低VAP的發(fā)生率。

3.11 ICU環(huán)境管理

嚴格管理制度，限制探視；病房定時通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤；同時對ICU醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓(xùn)，嚴格遵守操作規(guī)程，為患者操作前后均應(yīng)洗手，勤洗手是預(yù)防VAP簡單而有效的措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期做手和鼻前庭的細菌培養(yǎng)監(jiān)測。

VAP發(fā)生環(huán)節(jié)眾多，需要全方位、多層次干預(yù)，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認識，積極參與防控，降低VAP發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量。

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