田孝華，彭 浩

河南省周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口 466000

開放手術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)是以前治療復(fù)雜性結(jié)石的主要治療方法，但是開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，體外沖擊波碎石結(jié)石殘留率高，多次碎石可導(dǎo)致患者腎臟損害。經(jīng)皮腎鏡取石具有創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上開始廣泛應(yīng)用。本文觀察經(jīng)皮腎鏡碎石與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年2月～2010年2月復(fù)雜性腎結(jié)石患者121例，以上患者均經(jīng)過B超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查，同時(shí)排除治療禁忌證。將以上患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組。其中，觀察61例，男 33 例，女 28 例；年齡為 18～77 歲，平均（53.2±11.7）歲；單側(cè)患病為43例，雙側(cè)患病為18例；曾經(jīng)接受過體位沖擊波碎石治療患者11例；結(jié)石類型:鹿角形結(jié)石46例，多發(fā)性結(jié)石52例，孤立腎結(jié)石3例；并發(fā)癥:腎積水41例，腎功能不全患者4例。對照組患者60例，其中，男32例，女28例，年齡為 17～76 歲，平均（54.7±9.1）歲；單側(cè)患病為 41例，雙側(cè)患病為19例；曾經(jīng)接受過體位沖擊波碎石治療患者9例；結(jié)石類型:鹿角形結(jié)石45例，多發(fā)性結(jié)石50例，孤立腎結(jié)石4例；并發(fā)癥:腎積水42例，腎功能不全患者3例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病側(cè)、結(jié)石類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施開放性手術(shù)取石:經(jīng)11肋下或者12肋切口，按照開放性手術(shù)常規(guī)性腎切開取石，同時(shí)行腎盞成形術(shù)。其中行腎竇內(nèi)腎盂切開取石患者13例，采用腎竇內(nèi)腎盂切開聯(lián)合腎后下部聯(lián)合切開取石患者7例。根據(jù)X線所示結(jié)石數(shù)目和取出的結(jié)石數(shù)目進(jìn)行核對。術(shù)后如有殘留結(jié)石，可在術(shù)后3個(gè)月行體外沖擊波碎石術(shù)。觀察組患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù):患者在截石位下，在患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管，并留置氣囊導(dǎo)尿管，而后取俯臥位，腹部適當(dāng)墊高。根據(jù)患者結(jié)石位置和數(shù)量，選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)多選擇在11肋間，逆行注入少許生理鹽水，造成人工腎積水。穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，抽出針芯有尿液流出，表明穿刺成功。經(jīng)穿刺針導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張器從8F逐漸擴(kuò)張到16F，把16F套管置入，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。輸尿管鏡連接液壓泵進(jìn)行持續(xù)沖水，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，觀察腎結(jié)石具體情況。采用氣壓彈道碎石機(jī)把大塊的結(jié)石擊碎。較大結(jié)石用取石鉗取出，較小結(jié)石可經(jīng)輸尿?qū)Ч茏⑺疀_出。置入F5號雙J管引流，并留置腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)行X線片復(fù)查，確認(rèn)是否有結(jié)石殘留決定是否行二期手術(shù)。若不需二期手術(shù)，可在術(shù)后6 d拔除腎造瘺管，術(shù)后3周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥的應(yīng)用情況；觀察兩組患者下床活動時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱情況、住院時(shí)間和結(jié)石清除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0對兩組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥的應(yīng)用情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后應(yīng)用止痛藥情況分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥的應(yīng)用情況

2.2 兩組患者下床活動時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、住院時(shí)間和結(jié)石清除情況

觀察組下床活動時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、住院時(shí)間和結(jié)石清除情況分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者下床活動時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、住院時(shí)間和結(jié)石清除情況

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的復(fù)雜程度多與以下因素有關(guān)系:結(jié)石的大小、性狀和結(jié)石在腎內(nèi)的分布情況；結(jié)石的成分也會影響到結(jié)石的復(fù)雜性；臨床研究表明，腎臟功能改變對結(jié)石狀況也有影響，與結(jié)石的復(fù)雜性有一定關(guān)系；而尿量的感染情況也影響結(jié)石的復(fù)雜性。當(dāng)患腎的功能受損以及并發(fā)集合系統(tǒng)感染時(shí)，將會增加對結(jié)石的處理難度。

復(fù)雜性腎結(jié)石對腎功能損害重，如果采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)取石時(shí)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后并發(fā)血尿、感染、發(fā)熱等癥狀，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。采用體位沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石需要多次碎石，導(dǎo)致患者腎間質(zhì)出血加重腎實(shí)質(zhì)損害，可以導(dǎo)致輸尿管結(jié)石出現(xiàn)[1-3]。

目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)開始在臨床上廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-6]。另外，臨床研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)除了優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)外，還顯著優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石，而且在臨床應(yīng)用中提高了結(jié)石清除率，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。在本文中，觀察組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后應(yīng)用止痛藥情況顯著低于對照組，觀察組的下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱情況顯著低于對照組；觀察組的結(jié)石清除率顯著高于對照組。所以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。其次，臨床研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮腎鏡基礎(chǔ)上輔以一次或多次體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石清除率更高，臨床效果更好[7-8]。所以，經(jīng)皮腎鏡是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選，特別在大的復(fù)雜性腎結(jié)石的碎石、清除過程中充分體現(xiàn)其高效、安全的特點(diǎn)，值得臨床借鑒。

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