袁自生，楊 軍，彭朝華，王瀚儀

四川省眉山市人民醫(yī)院骨科，四川眉山 620010

浮肩損傷（floating shoulder iniury，F(xiàn)SI）是一種嚴重的肩部損傷，對肩關節(jié)功能影響較大，如處理不當會留下嚴重的功能障礙。以往都采用保守治療，效果差。2003年10月～2009年7月，我院共收治浮肩患者32例，均采用手術治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年10月～2009年7月，我院共收治資料完整的浮肩患者32例，男26例，女6例；年齡21～63歲，平均36.5歲。其中，車禍傷24例，高墜傷4例，重物砸壓傷4例。28例患者合并有其他部位損傷，其中多發(fā)肋骨骨折13例，血氣胸和（或）肺挫傷5例，腦挫裂傷6例，胸椎壓縮性骨折3例，腰壓縮性骨折1例，臂叢神經(jīng)損傷1例，肱骨近端骨折2例。肩部結構損傷情況如下，肩胛骨解剖頸骨折7例，肩胛外科頸骨折24例，同側鎖骨骨折32例，關節(jié)盂盂窩骨折2例，喙鎖韌帶完全斷裂4例。

1.2 手術方法

依據(jù)骨折部位和類型選用手術入路和固定方式，①鎖骨骨折固定采用仰臥位，臂叢麻醉下，以骨折處為中心做鎖骨上切口，充分顯露骨折處。復位骨折，將鎖骨“S”型重建鋼板置于鎖骨的前方或上方固定，對于嚴重粉碎性骨折加用鋼絲或2號愛惜幫縫線捆綁固定，注意保護骨折塊的血供，以免影響骨折愈合。同時要注意避免損傷鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)。本組均行鎖骨骨折內固定。4例合并喙鎖韌帶斷裂，在喙突于鎖骨間用雙股2號愛惜幫縫線作捆綁固定，利于韌帶的修復。②如需同時行肩胛骨手術，則采用全麻，先行鎖骨固定，鎖骨固定完畢改為側臥位，采用Judet手術入路，切口起自肩峰尖，沿肩胛岡下緣繞向肩胛骨邊緣，再弧形向下到達肩胛下角；從肩胛岡和肩峰基底銳性分離三角肌的后內角，在肩胛岡上面留一小部分軟組織邊緣以利于縫合；三角肌要小心地翻向外側，注意保護腋神經(jīng)和旋肱動脈，因為腋神經(jīng)和旋肱動脈附在它的外緣，根據(jù)骨折情況選用8～12孔重建鋼板塑形后固定，關節(jié)盂盂窩骨折用拉力螺釘固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)放置引流管，24 h后拔除，局部冷敷，減少術后出血，應用預防性抗生素、消腫治療，術后14 d拆線。術后2周內，三角巾懸吊制動，有條件者可用支具固定，固定患肢于外展45°位。術后2周開始行康復治療，先行擺臂鍛煉，3～4周開始行可以耐受的被動鍛煉，6周左右行主動功能鍛煉。定期門診隨訪，復查Ⅹ線片，指導功能鍛煉。

2 結果

32例患者全部獲得隨訪，隨訪時間7～51個月，平均18.7個月。本組病例肩胛頸骨折在6～10周內愈合，平均為8周，鎖骨骨折在7～13周愈合，平均為9周。根據(jù)美國肩肘關節(jié)協(xié)會評分標準（american shoulder and elbow surgeons stan dardized shoulder assessment form，ASES）對所有患者進行患側肩關節(jié)評估。本組評分為71～100分，平均為90.2分。

3 討論

1992年，Herscovici提出了浮肩的概念：既同側肩胛頸與鎖骨或喙鎖韌帶同時損傷所造成的肩部不穩(wěn)定狀態(tài)，并且認為浮肩損傷應該采用手術治療。近來Arts對浮肩的范疇進行了擴展，認為單獨存在的肩胛解剖頸骨折也是浮肩的一種[1-2]。Goss[3]提出了“肩上方懸吊復合體”（superior shoulder suspensory complex，SSSC）的概念。SSSC是穩(wěn)定肩關節(jié)的重要的骨性-韌帶環(huán)形結構，是由肩關節(jié)關節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨遠端、肩鎖韌帶、肩峰組成，實際包含了3個部位：①鎖骨遠端-肩鎖關節(jié)-肩峰；②鎖骨遠端-喙鎖韌帶-喙突；③肩胛盂周圍結構。SSSC一個結構損傷不影響肩關節(jié)的穩(wěn)定，只有兩部位的斷裂才破壞SSSC的懸吊功能，F(xiàn)SI就是這樣一個特殊的損傷類型。國外學者通過尸體模型研究了韌帶及骨性結構在抵抗關節(jié)盂骨折塊內側移位傾向中的作用，結果表明喙鎖韌帶和喙肩韌帶在穩(wěn)定關節(jié)盂骨折塊和抵抗其內向移位方面具有重要作用，補充和完善了Goss的理論[4]。

目前，浮肩的治療方案選擇還沒有統(tǒng)一意見，早期多采用保守治療，多數(shù)都采用手術治療。但是對于手術只固定鎖骨還是鎖骨與肩胛骨一起固定存在一定的爭議。Herscovici等[5]報道9例浮肩損傷的治療。其中7例行手術治療，均只做鎖骨骨折的固定，2例采用保守治療。取得良好效果。建議僅做鎖骨固定，避免過多的手術顯露，造成不必要的副損傷。Egol等[6]進行了一項回顧性的研究，對7例FSI損傷都采取固定肩胛骨和鎖骨（或修復肩鎖韌帶）的手術方式，均取得良好的治療效果。Toro和Helfet[7]認為，當肩胛頸處骨折移位＜10 mm、成角畸形＜40°時可以行單純鎖骨骨折固定，否則應同時行鎖骨和肩胛頸骨折的固定。邱貴興等[8]也認為，在冠狀面和橫斷面成角超過40°，或移位超過1 cm肩胛骨骨折是不穩(wěn)定的骨折，有手術固定的指征。筆者依據(jù)骨折移位和成角畸形的程度選擇手術治療的指征。筆者認為肩胛頸骨折成角畸形＜40°﹑移位＜10 mm選手術單純固定鎖骨的方式；肩胛頸骨折成角畸形＞40°﹑內向移位距離大于10 mm選用同時固定肩胛頸骨折手術方式治療。隨訪結果顯示，手術都獲得較佳的臨床效果。目前對浮肩的手術治療指征還有一定的爭議，據(jù)文獻[9-11]報道，F(xiàn)SI手術適應證為：①開放性骨折；②伴重要神經(jīng)血管損傷；③肩胛頸骨折移位≥1 cm；④肩胛盂冠狀位或矢狀位成角移位≥40°或關節(jié)面移位≥1 cm；⑤肩胛解剖頸骨折。在這里需要強調指出的是，由于FIS損傷是一種高能量損傷，往往伴有其他部位的合并傷，尤其是伴多處肋骨骨折、肺損傷，引起的患者的呼吸功能受限、需要手術固定從而改善患者的呼吸功能等而必須予以手術固定。

FSI是一種高能量暴力導致的SSSC雙重結構損傷的一種肩部嚴重損傷，對肩關節(jié)功能影響大，臨床上應高度重視，以免漏診。相關資料表明保守治療、手術治療都有滿意療效的報道，筆者認為如果患者條件允許，應采用手術治療，早期功能鍛煉，最大程度的改善患者的肩關節(jié)功能。當然目前對FSI的相關骨折特征和損傷機制的認識還存在不足，也缺乏大宗病例分析和治療經(jīng)驗總結，有關其概念界定范圍、關節(jié)穩(wěn)定程度、骨折的分型、治療方法及術式選擇還沒有統(tǒng)一的認識，對于手術治療是采用單純行鎖骨固定的方式，還是選擇行鎖骨、肩胛骨骨折聯(lián)合固定的手術方式，應該根據(jù)患者具體情況而定。

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