李學(xué)則，朱 輝

江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科，江蘇邳州 221300

脛骨平臺是膝部的重要負荷結(jié)構(gòu)，如果發(fā)生骨折，易導(dǎo)致平臺關(guān)節(jié)面受損、內(nèi)外側(cè)平臺破壞等，日后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。并且合并韌帶和半月板的損傷，若處理不及時和正確，多遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。我科從2005年2月～2009年6月共治療31例脛骨平臺骨折，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡26～71歲，平均42.3歲。致傷因素：交通事故28例，墜落傷3例。合并開放性骨折5例，側(cè)副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例，交叉韌帶損傷7例。患者在入院常規(guī)推膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和軸位X線片，有條件或病情許可均合進行MR檢查，發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷和半月板損傷16例。按Schatzker分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例、Ⅴ型8例、Ⅵ型4例。受傷至手術(shù)時間 5 h～12 d，平均 7.3 d。

1.2 治療方法

手術(shù)采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，患肢股根部扎止血帶，膝部墊塔形墊，屈膝約45°采用前外側(cè)切口加后內(nèi)側(cè)小切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣縱向切開，長約6～8 cm，縱形切開“鵝足”，向前方牽開，顯露脛骨內(nèi)側(cè)脛骨平臺，其骨折塊一般較大，用復(fù)位鉗牽引復(fù)位，或撬撥復(fù)位，恢復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)柱的負重力線，用一長度適宜的重建鋼板預(yù)彎后固定內(nèi)側(cè)。再做膝前外側(cè)切口，在外側(cè)半月板下直視下檢查外側(cè)平臺骨折損傷情況，需要復(fù)位者，在平臺下方3 cm處通過骨折本身的裂縫或開一骨窗用骨刀撬起已塌陷的平臺骨折塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，用細克氏針交叉臨時固定骨折的關(guān)節(jié)面，取人工骨自或體髂骨塊植入骨折塌陷缺損處，C型臂機透視植骨復(fù)位滿意后，再用脛骨平臺外側(cè)解剖型鋼板固定。對合并半月板損傷和交叉韌帶損傷的患者，探查關(guān)節(jié)腔，清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血并檢查半月板，進行修補、縫合、切除。損傷較輕的4例用3-0可吸收線予以修補，損傷嚴(yán)重的2例行半月板切除。對前交叉韌帶附著骨撕脫者用克氏針經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)鉆孔細鋼絲固定。側(cè)副韌帶損傷斷裂者術(shù)中同時修補，術(shù)后石膏托外固定，其他損傷不需外固定。術(shù)后抬高患肢，第二天行股四頭肌等張收縮練習(xí)，膝關(guān)節(jié)用CPM機功能鍛煉，2周后開始膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。

2 結(jié)果

31例患者均得到隨訪，時間6個月～23個月，平均15.4個月。脛骨平臺骨折全部骨性愈合，愈合時間評價4.1個月。并發(fā)癥：術(shù)后1例膝關(guān)節(jié)碾軋傷，軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后皮膚、肌肉感染壞死，內(nèi)固定物外露，經(jīng)二次清創(chuàng)和抗感染治療，皮膚缺損行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面而愈。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen[1]評分法：優(yōu) 9例，良 14例，可6例，差 2例，優(yōu)良率為74.19%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的傷情評估

交通事故等高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折，大多骨折嚴(yán)重病情復(fù)雜。首先細致地進行全身全面檢查，救治危及生命的大出血、顱腦損傷、脊柱和胸腹損傷，排除和治療影響生命的損傷后，再處理骨折。脛骨平臺骨折可以由直接暴力或間接暴力引起，現(xiàn)在交通工具的發(fā)展較快，極易發(fā)生高能量的交通事故損傷。本組高能量導(dǎo)致的脛骨平臺骨折患者28例，占90.32%（28/31）。脛骨平臺遭受高速度、高能量的強大外力作用，發(fā)生關(guān)節(jié)平臺劈裂、塌陷骨折，或同時有脛骨干骨折、同時伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷和交叉韌帶損傷。因此，在入院時應(yīng)并對傷情有一個準(zhǔn)確的了解，對患者盡量完善各種檢查，常規(guī)進行X線正側(cè)位片，內(nèi)外側(cè)斜位片，以了解內(nèi)、外側(cè)平臺后側(cè)骨折、塌陷和移位情況。有條件的要進行CT掃描，同時進行三圍重建了解骨折情況，它可以清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度、平臺中央和平臺內(nèi)外側(cè)塌陷骨折、骨折粉碎重疊和劈裂時關(guān)節(jié)面的損傷程度。分辨率高的MRI可以清晰地顯示半月板有無變性、破裂，還可觀察有無關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷，因此，只要患者病情未危及生命時，進行MRI檢查有助于診斷，避免漏診和延誤診斷。

3.2 骨折手術(shù)的意義

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，平臺與股骨髁的相對面形成運動軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半月板具有保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、承受重力吸收震蕩、散布關(guān)節(jié)液潤滑關(guān)節(jié)、協(xié)同膝關(guān)節(jié)伸屈與旋轉(zhuǎn)功能。膝關(guān)節(jié)松弛薄弱，關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定主要依靠韌帶和肌肉。十字韌帶可防止脛骨過度向前或向后移動。在脛骨平臺骨折不穩(wěn)定的情況下，術(shù)后可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙都應(yīng)積極切開復(fù)位給予內(nèi)固定，只有手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，才能使骨折達到解剖復(fù)位，或骨折塌陷復(fù)位后的植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時與堅強的內(nèi)固定，這是脛骨平臺骨折治療，保證膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

3.3 骨折手術(shù)的適宜時間

顧龍殿等[2]的觀點是，應(yīng)依據(jù)軟組織腫脹情況，一般在傷后1周腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋時手術(shù)較好。筆者贊同上述觀點，本組除3例膝關(guān)節(jié)開放性骨折、2例骨筋膜室綜合征、2例閉合性骨折在傷后7 h內(nèi)急診手術(shù)外，其他患者因局部腫脹嚴(yán)重，均在傷后平均7.3 d腫脹基本消退后手術(shù)，故無1例皮膚感染或壞死發(fā)生。

3.4 術(shù)后功能不良原因

現(xiàn)在治療脛骨平臺骨折的優(yōu)良率多數(shù)在90%左右，本組為74.19%。8例療效不良的原因分析如下：脛骨平臺骨折移位的骨折塊塌陷致軟骨損傷，關(guān)節(jié)面不平整術(shù)后恢復(fù)不理想2例；骨折復(fù)位后因髂骨植骨量不足，未采取其他方法增加植骨量，導(dǎo)致骨質(zhì)強度不夠，在膝關(guān)節(jié)負重時，易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)外側(cè)平臺不平整。本組發(fā)現(xiàn)有3例在術(shù)后CT掃描時，骨質(zhì)密度不均疏松，平臺軟骨面下沉＞2 mm，術(shù)后行走時，膝關(guān)節(jié)有疼痛感，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意；2例內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面傾斜繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；開放骨折軟組織損傷嚴(yán)重壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)化膿感染，雖然經(jīng)治療而愈，但影響關(guān)節(jié)功能1例。

3.5 周圍韌帶損傷的診斷

王秋根[3]認為，脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷時，脛骨平臺因有明顯疼痛和功能障礙較易早期確診，而交叉韌帶損傷常被延遲診斷和漏診。本組術(shù)前行MRI檢查23例，發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例，交叉韌帶損傷7例，共16例（51.61/%）。在未行MRI檢查的8例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷2例，半月板損傷2例，即4例（12.90%）。有資料報道漏診率達48.3%[3]，分析本組漏診較低的原因可能有如下因素有關(guān)：本組術(shù)前23例（74.12%）患者進行了MRI檢查，確診率高，再者門診醫(yī)生在全面評估患者傷情的同時，充分認識脛骨平臺骨折極易合并周圍韌帶和半月板損傷，重視?？茩z查。但是在患者因疼痛時容易造成漏診，臨床應(yīng)引起充分重視。在患者病情危重，搶救生命時未做系統(tǒng)檢查和?？茩z查，在病情穩(wěn)定后及時檢查，避免如田孟強[4]所述：急診只檢查畸形明顯部位，病情穩(wěn)定后，未系統(tǒng)檢查。經(jīng)X線片檢查后發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折，沒有再予進一步檢查。醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足，而忽視了其他方面的檢查漏診，本組2例，吳在德等[5]介紹：急性創(chuàng)傷性血腫可伴有75%前交叉韌帶損傷，2/3有內(nèi)側(cè)半月板損傷，1/5有關(guān)節(jié)軟骨面缺損。即使檢查發(fā)現(xiàn)無移位脛骨平臺骨折，也有40%的患者合并交叉韌帶損傷[6]。因此，應(yīng)重視以下環(huán)節(jié)，在患者病情穩(wěn)定后，早期檢查明確診斷；對脛骨平臺骨折要考慮合并周圍韌帶好半月板損傷，尤其是高能量損傷常規(guī)行MRI檢查；對無主訴、患者懼痛無法進行檢查時，專科醫(yī)生對脛骨平臺骨折合并關(guān)節(jié)血腫、浮臏實驗陽性等，應(yīng)做MRI檢查，排除同時合并韌帶和半月板損傷。尤其是遇到高能量損傷和昏迷的患者，避免漏診或延遲診斷而耽誤治療。

3.6 加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉

祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)骨折治療動靜結(jié)合的理念，為保障膝關(guān)節(jié)較好的伸屈功能，防止繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后應(yīng)盡早地進行功能鍛煉。本組是術(shù)后第二天即開始股四頭肌等張收縮功能訓(xùn)練，在術(shù)后第三天去除引流后可以開始主動肌肉收縮運動，使用CPM進行被動訓(xùn)練，即使活動時關(guān)節(jié)劇烈疼痛，只要堅持做一次就行，若患者疼痛耐受性較差，可給予鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后10周開始下地進行步行訓(xùn)練。

[1]顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):323.

[2]顧龍殿,何家文,吳志軍,等.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(1):29.

[3]王秋根,唐旭日,張秋林,等.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(6):264.

[4]田孟強,劉軍,王立德,等.脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的診治分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):821－822.

[5]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:808-809.

[6]Shehere L,Abdollahi K,Lee J,et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging[J].JOrthop Trauma,2002,16(9):628.