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        脛骨平臺骨折31例治療分析

        2011-02-10 08:30:46李學(xué)則
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2011年14期
        關(guān)鍵詞:半月板交叉脛骨

        李學(xué)則,朱 輝

        江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科,江蘇邳州 221300

        脛骨平臺是膝部的重要負荷結(jié)構(gòu),如果發(fā)生骨折,易導(dǎo)致平臺關(guān)節(jié)面受損、內(nèi)外側(cè)平臺破壞等,日后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。并且合并韌帶和半月板的損傷,若處理不及時和正確,多遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。我科從2005年2月~2009年6月共治療31例脛骨平臺骨折,取得較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組31例,男23例,女8例;年齡26~71歲,平均42.3歲。致傷因素:交通事故28例,墜落傷3例。合并開放性骨折5例,側(cè)副韌帶損傷7例,半月板損傷5例,膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例,交叉韌帶損傷7例。患者在入院常規(guī)推膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和軸位X線片,有條件或病情許可均合進行MR檢查,發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷和半月板損傷16例。按Schatzker分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型5例,Ⅳ型11例、Ⅴ型8例、Ⅵ型4例。受傷至手術(shù)時間 5 h~12 d,平均 7.3 d。

        1.2 治療方法

        手術(shù)采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉,取平臥位,患肢股根部扎止血帶,膝部墊塔形墊,屈膝約45°采用前外側(cè)切口加后內(nèi)側(cè)小切口,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣縱向切開,長約6~8 cm,縱形切開“鵝足”,向前方牽開,顯露脛骨內(nèi)側(cè)脛骨平臺,其骨折塊一般較大,用復(fù)位鉗牽引復(fù)位,或撬撥復(fù)位,恢復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)柱的負重力線,用一長度適宜的重建鋼板預(yù)彎后固定內(nèi)側(cè)。再做膝前外側(cè)切口,在外側(cè)半月板下直視下檢查外側(cè)平臺骨折損傷情況,需要復(fù)位者,在平臺下方3 cm處通過骨折本身的裂縫或開一骨窗用骨刀撬起已塌陷的平臺骨折塊,使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,用細克氏針交叉臨時固定骨折的關(guān)節(jié)面,取人工骨自或體髂骨塊植入骨折塌陷缺損處,C型臂機透視植骨復(fù)位滿意后,再用脛骨平臺外側(cè)解剖型鋼板固定。對合并半月板損傷和交叉韌帶損傷的患者,探查關(guān)節(jié)腔,清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血并檢查半月板,進行修補、縫合、切除。損傷較輕的4例用3-0可吸收線予以修補,損傷嚴(yán)重的2例行半月板切除。對前交叉韌帶附著骨撕脫者用克氏針經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)鉆孔細鋼絲固定。側(cè)副韌帶損傷斷裂者術(shù)中同時修補,術(shù)后石膏托外固定,其他損傷不需外固定。術(shù)后抬高患肢,第二天行股四頭肌等張收縮練習(xí),膝關(guān)節(jié)用CPM機功能鍛煉,2周后開始膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉。

        2 結(jié)果

        31例患者均得到隨訪,時間6個月~23個月,平均15.4個月。脛骨平臺骨折全部骨性愈合,愈合時間評價4.1個月。并發(fā)癥:術(shù)后1例膝關(guān)節(jié)碾軋傷,軟組織損傷嚴(yán)重,術(shù)后皮膚、肌肉感染壞死,內(nèi)固定物外露,經(jīng)二次清創(chuàng)和抗感染治療,皮膚缺損行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面而愈。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen[1]評分法:優(yōu) 9例,良 14例,可6例,差 2例,優(yōu)良率為74.19%。

        3 討論

        3.1 脛骨平臺骨折的傷情評估

        交通事故等高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺骨折,大多骨折嚴(yán)重病情復(fù)雜。首先細致地進行全身全面檢查,救治危及生命的大出血、顱腦損傷、脊柱和胸腹損傷,排除和治療影響生命的損傷后,再處理骨折。脛骨平臺骨折可以由直接暴力或間接暴力引起,現(xiàn)在交通工具的發(fā)展較快,極易發(fā)生高能量的交通事故損傷。本組高能量導(dǎo)致的脛骨平臺骨折患者28例,占90.32%(28/31)。脛骨平臺遭受高速度、高能量的強大外力作用,發(fā)生關(guān)節(jié)平臺劈裂、塌陷骨折,或同時有脛骨干骨折、同時伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷和交叉韌帶損傷。因此,在入院時應(yīng)并對傷情有一個準(zhǔn)確的了解,對患者盡量完善各種檢查,常規(guī)進行X線正側(cè)位片,內(nèi)外側(cè)斜位片,以了解內(nèi)、外側(cè)平臺后側(cè)骨折、塌陷和移位情況。有條件的要進行CT掃描,同時進行三圍重建了解骨折情況,它可以清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度、平臺中央和平臺內(nèi)外側(cè)塌陷骨折、骨折粉碎重疊和劈裂時關(guān)節(jié)面的損傷程度。分辨率高的MRI可以清晰地顯示半月板有無變性、破裂,還可觀察有無關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷,因此,只要患者病情未危及生命時,進行MRI檢查有助于診斷,避免漏診和延誤診斷。

        3.2 骨折手術(shù)的意義

        脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,平臺與股骨髁的相對面形成運動軌跡,并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半月板具有保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、承受重力吸收震蕩、散布關(guān)節(jié)液潤滑關(guān)節(jié)、協(xié)同膝關(guān)節(jié)伸屈與旋轉(zhuǎn)功能。膝關(guān)節(jié)松弛薄弱,關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定主要依靠韌帶和肌肉。十字韌帶可防止脛骨過度向前或向后移動。在脛骨平臺骨折不穩(wěn)定的情況下,術(shù)后可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙都應(yīng)積極切開復(fù)位給予內(nèi)固定,只有手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定,才能使骨折達到解剖復(fù)位,或骨折塌陷復(fù)位后的植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,同時與堅強的內(nèi)固定,這是脛骨平臺骨折治療,保證膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

        3.3 骨折手術(shù)的適宜時間

        顧龍殿等[2]的觀點是,應(yīng)依據(jù)軟組織腫脹情況,一般在傷后1周腫脹消退,皮膚出現(xiàn)皺紋時手術(shù)較好。筆者贊同上述觀點,本組除3例膝關(guān)節(jié)開放性骨折、2例骨筋膜室綜合征、2例閉合性骨折在傷后7 h內(nèi)急診手術(shù)外,其他患者因局部腫脹嚴(yán)重,均在傷后平均7.3 d腫脹基本消退后手術(shù),故無1例皮膚感染或壞死發(fā)生。

        3.4 術(shù)后功能不良原因

        現(xiàn)在治療脛骨平臺骨折的優(yōu)良率多數(shù)在90%左右,本組為74.19%。8例療效不良的原因分析如下:脛骨平臺骨折移位的骨折塊塌陷致軟骨損傷,關(guān)節(jié)面不平整術(shù)后恢復(fù)不理想2例;骨折復(fù)位后因髂骨植骨量不足,未采取其他方法增加植骨量,導(dǎo)致骨質(zhì)強度不夠,在膝關(guān)節(jié)負重時,易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷,內(nèi)外側(cè)平臺不平整。本組發(fā)現(xiàn)有3例在術(shù)后CT掃描時,骨質(zhì)密度不均疏松,平臺軟骨面下沉>2 mm,術(shù)后行走時,膝關(guān)節(jié)有疼痛感,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意;2例內(nèi)固定物選擇不當(dāng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)面傾斜繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生;開放骨折軟組織損傷嚴(yán)重壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)化膿感染,雖然經(jīng)治療而愈,但影響關(guān)節(jié)功能1例。

        3.5 周圍韌帶損傷的診斷

        王秋根[3]認為,脛骨平臺骨折伴交叉韌帶損傷時,脛骨平臺因有明顯疼痛和功能障礙較易早期確診,而交叉韌帶損傷常被延遲診斷和漏診。本組術(shù)前行MRI檢查23例,發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷7例,半月板損傷5例,膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例,交叉韌帶損傷7例,共16例(51.61/%)。在未行MRI檢查的8例中,術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷2例,半月板損傷2例,即4例(12.90%)。有資料報道漏診率達48.3%[3],分析本組漏診較低的原因可能有如下因素有關(guān):本組術(shù)前23例(74.12%)患者進行了MRI檢查,確診率高,再者門診醫(yī)生在全面評估患者傷情的同時,充分認識脛骨平臺骨折極易合并周圍韌帶和半月板損傷,重視??茩z查。但是在患者因疼痛時容易造成漏診,臨床應(yīng)引起充分重視。在患者病情危重,搶救生命時未做系統(tǒng)檢查和??茩z查,在病情穩(wěn)定后及時檢查,避免如田孟強[4]所述:急診只檢查畸形明顯部位,病情穩(wěn)定后,未系統(tǒng)檢查。經(jīng)X線片檢查后發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折,沒有再予進一步檢查。醫(yī)生臨床經(jīng)驗不足,而忽視了其他方面的檢查漏診,本組2例,吳在德等[5]介紹:急性創(chuàng)傷性血腫可伴有75%前交叉韌帶損傷,2/3有內(nèi)側(cè)半月板損傷,1/5有關(guān)節(jié)軟骨面缺損。即使檢查發(fā)現(xiàn)無移位脛骨平臺骨折,也有40%的患者合并交叉韌帶損傷[6]。因此,應(yīng)重視以下環(huán)節(jié),在患者病情穩(wěn)定后,早期檢查明確診斷;對脛骨平臺骨折要考慮合并周圍韌帶好半月板損傷,尤其是高能量損傷常規(guī)行MRI檢查;對無主訴、患者懼痛無法進行檢查時,專科醫(yī)生對脛骨平臺骨折合并關(guān)節(jié)血腫、浮臏實驗陽性等,應(yīng)做MRI檢查,排除同時合并韌帶和半月板損傷。尤其是遇到高能量損傷和昏迷的患者,避免漏診或延遲診斷而耽誤治療。

        3.6 加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉

        祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)骨折治療動靜結(jié)合的理念,為保障膝關(guān)節(jié)較好的伸屈功能,防止繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,術(shù)后應(yīng)盡早地進行功能鍛煉。本組是術(shù)后第二天即開始股四頭肌等張收縮功能訓(xùn)練,在術(shù)后第三天去除引流后可以開始主動肌肉收縮運動,使用CPM進行被動訓(xùn)練,即使活動時關(guān)節(jié)劇烈疼痛,只要堅持做一次就行,若患者疼痛耐受性較差,可給予鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后10周開始下地進行步行訓(xùn)練。

        [1]顧立強.脛骨平臺骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):323.

        [2]顧龍殿,何家文,吳志軍,等.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(1):29.

        [3]王秋根,唐旭日,張秋林,等.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(6):264.

        [4]田孟強,劉軍,王立德,等.脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的診治分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):821-822.

        [5]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:808-809.

        [6]Shehere L,Abdollahi K,Lee J,et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging[J].JOrthop Trauma,2002,16(9):628.

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