俞 偉，馬 林，鞠忠建，鞏漢順

解放軍總醫(yī)院放療科，北京 100853

腹膜后肉瘤占全部軟組織肉瘤的15%左右，臨床上具有腫瘤體積較大和廣泛浸潤(rùn)的特點(diǎn)。外科手術(shù)切除目前仍是首選的治療方法，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍然較高。相關(guān)臨床研究表明，手術(shù)聯(lián)合放射治療可有效地改善局控率，但由于腹膜后胃腸及腎等器官對(duì)放射線(xiàn)較敏感，術(shù)后外照射放療的毒副反應(yīng)較大，同時(shí)也限制了劑量的提高，所以影響局控率[1-2]。術(shù)中電子線(xiàn)放療是指在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)可見(jiàn)的腫瘤或瘤床以電子線(xiàn)進(jìn)行單次大劑量的照射，可更好地保護(hù)周?chē)恼＝M織。解放軍總醫(yī)院自2008年9月在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)了Mobetron 1000移動(dòng)式電子束術(shù)中放療系統(tǒng)，本文對(duì)應(yīng)用這一新技術(shù)治療腹膜后肉瘤的安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 材料與方法

1.1 一般資料

在2008年11月～2010年12月，我院共行腹膜后肉瘤手術(shù)加術(shù)中電子線(xiàn)照射30例。男19例（63.3%），女11例（36.7%）。年齡19～74歲，中位年齡48歲。病理類(lèi)型：脂肪肉瘤16例（53.3%），惡性纖維組織細(xì)胞瘤 9例（30.0%），其他5例（16.7%）。腫瘤 T分期：T1期 1例（3.3%），T2期 24例（80.0%），T3 期 5 例（16.7%）。 組織學(xué)分級(jí)：高分化（G1）2 例（6.7%），中分化（G2）2 例（6.7%），低分化或未分化（G3）26 例（86.6%）。30例患者中原發(fā)4例（13.3%），復(fù)發(fā)26例（86.7%），其中復(fù)發(fā)2次或2次以上者19例（63.3%）。腫塊直徑≥10 cm者23例（76.7%），直徑＜10 cm 者 7例（23.3%）。

1.2 治療方法

5例（16.7%）患者行聯(lián)合臟器切除。30例患者均行術(shù)中電子線(xiàn)照射，其中，3例（10.0%）患者照射2個(gè)部位，1例（3.3%）患者照射3個(gè)部位。術(shù)中放療采用Mobetron 1000移動(dòng)式電子束術(shù)中放療系統(tǒng)。該設(shè)備置于手術(shù)室內(nèi)，配件術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格消毒。術(shù)中根據(jù)腫瘤的大小選擇不同直徑的限光筒，照射范圍為瘤床及肉眼可見(jiàn)腫瘤，劑量15 Gy 11例（36.7%），20 Gy 19例（63.3%），劑量率 10 Gy/min。照射能量 6 MeV 14例（46.7%），9 MeV 13 例（43.3%），12 MeV 3 例（10.0%）。限光筒直徑5~10 cm，中位直徑8 cm。其中8例（26.7%）患者術(shù)后又行外照射，照射劑量50 Gy/25 F。

1.3 隨訪(fǎng)及觀察指標(biāo)

采用電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100%。隨訪(fǎng)時(shí)間1～17個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間8個(gè)月。觀察指標(biāo)主要為切口愈合情況與放療急性毒副反應(yīng)，參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

截至末次隨訪(fǎng)日，死亡患者11例（36.7%），死亡原因均為疾病進(jìn)展。局部復(fù)發(fā)患者14例（46.7%），復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后1～12個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間4個(gè)月。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者2例（6.7%）。

2.2 急性毒副反應(yīng)

9例（30.0%）患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等上消化道反應(yīng)，其中，1度1例（3.7%），2度8例（26.7%，均為接受術(shù)后放療患者）。4例（13.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。10例（33.3%）患者術(shù)后住院期間新發(fā)貧血 13例 （43.3%），1度 7例（23.3%）、2度 2例（6.7%）、3度 4例（13.3%，均為術(shù)中出血＞3 000 ml患者）。2例（6.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛。

2.3 切口愈合情況

15例（50.0%）Ⅰ甲愈合，14例（46.7%）Ⅱ甲愈合，1例（3.3%）Ⅱ乙愈合。1例（3.3%）患者術(shù)后20 d發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫。2例（6.7%）患者出現(xiàn)切口愈合延遲，分別為術(shù)后50 d和120 d，全組患者中位切口愈合時(shí)間12 d。

3 討論

腹膜后區(qū)是指橫膈以下與盆膈以上，腹后壁與后腹膜之間的區(qū)域，前方由壁層腹膜所覆蓋。腹膜后肉瘤約占全部軟組織肉瘤的15%和全部腹膜后腫瘤的45%～55%。病理以脂肪肉瘤多見(jiàn)，其次為平滑肌肉瘤、纖維肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤等。手術(shù)完整切除依然是目前首選和最有效的治療方式。然而，由于患者確診時(shí)腫瘤體積通常較大且具有廣泛浸潤(rùn)的特點(diǎn)，因此臨床手術(shù)完整切除率只有50%～80%[3]。局部復(fù)發(fā)是腹膜后肉瘤治療失敗及死亡的主要原因，即使完整切除，如無(wú)其他輔助治療，術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率仍達(dá)37%～75%[4]。Heslin等[5]報(bào)道，即使無(wú)瘤生存達(dá)5年者，在第二個(gè)5年中依然以每年5%的幾率出現(xiàn)復(fù)發(fā)，累積復(fù)發(fā)率仍有40%。眾多臨床研究結(jié)果表明，手術(shù)聯(lián)合放療可以提高局控率[4-5]。但由于受到胃腸道及泌尿器官的耐受性限制，術(shù)后外照射難以達(dá)到足夠的劑量。

術(shù)中放療即在手術(shù)過(guò)程中對(duì)可見(jiàn)的腫瘤、瘤床或淋巴引流區(qū)進(jìn)行單次大劑量照射。與外照射相比，術(shù)中放療具有更精確的靶區(qū)定位、更有效地保護(hù)照射野周?chē)＝M織以及提高局部照射劑量的優(yōu)點(diǎn)。此外，單次大劑量照射還可避免分次外照射過(guò)程中殘存腫瘤細(xì)胞的加速再增殖，在提高局部控制率的同時(shí)，顯著地縮短了治療時(shí)間。雖然術(shù)中放療距今已有100年的歷史，但是由于設(shè)備的限制，臨床應(yīng)用存在較多困難，所以發(fā)展一直較緩慢。雖然目前腹膜后肉瘤術(shù)中放療的臨床研究仍較少，但是現(xiàn)有臨床研究表明，手術(shù)聯(lián)合術(shù)中電子線(xiàn)照射及術(shù)后放療可以有效的提高腹膜后肉瘤的局控率[6-8]。Sindelar等[9]報(bào)道了目前唯一一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究的結(jié)果，與單純外照射相比，聯(lián)合術(shù)中電子線(xiàn)照射可顯著延長(zhǎng)中位局部無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間，從38個(gè)月延長(zhǎng)至127個(gè)月，但對(duì)無(wú)瘤生存率和中位生存期均無(wú)影響。本研究中位隨訪(fǎng)時(shí)間較短，但1年的死亡率及局部復(fù)發(fā)率仍明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道水平，考慮主要因?yàn)楸狙芯恐薪^大部分為多次復(fù)發(fā)患者；同時(shí)，86.6%的患者組織學(xué)分級(jí)分化差，76.7%的患者腫塊直徑≥10 cm。

在既往相關(guān)研究報(bào)道中[10]，術(shù)中電子線(xiàn)放療的急性毒副反應(yīng)主要為惡心、嘔吐和食欲下降等1~2度的胃腸道反應(yīng)，但這與患者是否接受術(shù)后放療有明顯關(guān)系。晚期毒副反應(yīng)主要為外周神經(jīng)損傷，最高發(fā)生率為60%。其他晚期反應(yīng)包括腹膜后局部纖維化引起的輸尿管壓迫及瘺道形成等。本研究中，9例發(fā)生1~2度胃腸道反應(yīng)的患者中8例接受了術(shù)后放療。4例腸梗阻患者均有2次以上腹部手術(shù)史。貧血與腫瘤本身及治療方式有關(guān)。本研究中，貧血發(fā)生率為43.3%，不能除外放療的原因，但至隨訪(fǎng)日，上述患者血紅蛋白均恢復(fù)至正常范圍，其中4例3度貧血的患者術(shù)中失血較多。在2例切口愈合延遲的患者中，1例由術(shù)后切口感染所致；另外1例患者經(jīng)過(guò)多次手術(shù)且局部行過(guò)微波熱凝固治療，考慮和此有關(guān)。全組患者總體切口愈合時(shí)間未見(jiàn)延遲。由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，本研究中尚未見(jiàn)外周神經(jīng)損傷及局部纖維化等晚期毒副反應(yīng)。

本研究中所采用的Mobetron 1000移動(dòng)式電子線(xiàn)術(shù)中放療系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的術(shù)中放療設(shè)備，具有移動(dòng)方便、劑量率高等優(yōu)點(diǎn)。由于設(shè)備置于手術(shù)室內(nèi)，有效減少了術(shù)中轉(zhuǎn)運(yùn)患者造成的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及感染、麻醉意外等情況的發(fā)生。隨著相關(guān)人員間配合熟練程度的提高，目前術(shù)中放療所需的時(shí)間約為30 min，未明顯延長(zhǎng)整臺(tái)手術(shù)的時(shí)間，得到了外科醫(yī)生的認(rèn)可。

本研究初步結(jié)果顯示，術(shù)中電子線(xiàn)照射未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，急性毒副反應(yīng)較小，臨床安全性高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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