朱桂華，馮國(guó)琴，楊書霞，孫當(dāng)鳳，匡章華

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300

門診輸液室的環(huán)節(jié)管理與專科培訓(xùn)

朱桂華，馮國(guó)琴，楊書霞，孫當(dāng)鳳，匡章華

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300

本文通過(guò)排查隱患、制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？撇閷?duì)制度、一對(duì)一導(dǎo)師全程跟蹤指導(dǎo)等方法對(duì)工作3年以下的新護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。結(jié)果顯示，醫(yī)療護(hù)理缺陷和投訴逐年下降，護(hù)理差錯(cuò)每年下降33%～50%，以連續(xù)2年無(wú)差錯(cuò)發(fā)生。因此，護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)的幾率再小，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是100%。只有創(chuàng)新管理辦法，才能可持續(xù)發(fā)展，才能為患者解除痛苦。

門診輸液室；環(huán)節(jié)管理；?？婆嘤?xùn)

門診輸液室的患者所患疾病涉及全部學(xué)科，藥物使用品種也占了全院品種的絕大部分。輸液工作繁忙、瑣碎、重復(fù)性強(qiáng)而缺乏新意，而輸液患者多、雜、不希望等候，藥品種類多而新，人員結(jié)構(gòu)參差不齊等，這些都增加了門診輸液的不安全因素[1]。我院自2006年以來(lái)啟用了現(xiàn)代化的輸液大廳，重新修訂工作流程，注重環(huán)節(jié)管理，醫(yī)療護(hù)理缺陷呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。

1 排查隱患

1.1 藥物因素

近年來(lái)新藥不斷問(wèn)津臨床，品種繁多，名稱復(fù)雜，同一種通用名的藥物，因?yàn)樯a(chǎn)廠家的不同會(huì)有多個(gè)商品名。對(duì)于臨床用藥指導(dǎo)，有些說(shuō)明書以“未做相關(guān)研究”加以搪塞；還有個(gè)別生產(chǎn)商，在說(shuō)明書中明確指出使用之前請(qǐng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，卻不給出皮試液的濃度，敷衍了事；大多數(shù)新藥沒(méi)有配伍禁忌查對(duì)表，在臨床使用中很容易引起醫(yī)患糾紛。

1.2 醫(yī)囑的因素

一直以來(lái)，我院門診病歷均為手工書寫，字跡不清楚，患者姓名、藥名難以辨認(rèn)，用法、用量不規(guī)范；護(hù)士轉(zhuǎn)抄治療單時(shí)很難確認(rèn)，容易出現(xiàn)主觀上的判斷缺陷。急診時(shí)間就診的患者，一時(shí)不能確定是哪個(gè)?？?，會(huì)出現(xiàn)治療偏差。比如：疑似水痘的患者入內(nèi)科就診，醫(yī)囑使用地塞米松等激素降溫會(huì)適得其反。醫(yī)生對(duì)修改后的藥物說(shuō)明書學(xué)習(xí)不及時(shí)，不能完全掌握藥物的使用要求，憑習(xí)慣開具使用劑量。

1.3 護(hù)士因素

護(hù)士藥理知識(shí)欠缺或老化。不能及時(shí)獲得最新的藥理知識(shí)，與臨床使用不同步，會(huì)出現(xiàn)以主觀判斷代替醫(yī)囑要求，盲目執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)象。護(hù)士對(duì)疾病知識(shí)掌握有限。門診輸液室的患者來(lái)自各個(gè)?？?，護(hù)士對(duì)?？浦R(shí)掌握不夠，患者在輸液中出現(xiàn)病情變化不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致處理不及時(shí)，容易引起護(hù)患糾紛。查對(duì)不規(guī)范。門診輸液患者密度較大，雙胞胎、同姓同名、同音不同字的患者屢見不鮮，部分患者語(yǔ)言不通、聽力、視力下降等，護(hù)士稱呼患者姓名時(shí)，容易出現(xiàn)應(yīng)答錯(cuò)誤。巡視不到位。客觀上由于患者多，護(hù)士的工作處于超負(fù)荷狀態(tài)，現(xiàn)有的護(hù)理人員只能應(yīng)付穿刺流程，而換瓶、拔針和故障排除則依賴于患者的呼叫；主觀上現(xiàn)在的新護(hù)士絕大多數(shù)是獨(dú)生子女，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)和刻苦鉆研的精神，使服務(wù)滿意度和技術(shù)滿意度得不到提高。

1.4 患者因素

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)愈來(lái)愈激烈，工薪階層的時(shí)間最為寶貴，老人們也要承擔(dān)家庭日常工作，大多數(shù)人認(rèn)為肌內(nèi)注射或服用口服藥效果不好，而靜脈輸液見效很快，因此門診輸液患者數(shù)逐年上升。加上患者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，但醫(yī)學(xué)知識(shí)又相對(duì)缺乏，認(rèn)為靜脈輸液技術(shù)也是醫(yī)生比護(hù)士懂得多，因而擅自調(diào)節(jié)滴速，出現(xiàn)不適。

2 環(huán)節(jié)管理

2.1 優(yōu)化門診輸液流程

優(yōu)化流程是提高工作效率的有效途徑。將輸液過(guò)程分為六個(gè)小流程，即：接藥流程、配藥流程、穿刺流程、換瓶流程、巡視流程、拔針流程。流水作業(yè)，減少人員的交叉穿行和無(wú)效走動(dòng)，每個(gè)流程人員相對(duì)固定，每個(gè)環(huán)節(jié)相互制約，既明確分工，又相互配合。

2.2 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和?？撇閷?duì)制度

以往的培訓(xùn)僅僅停留在人員的安全意識(shí)、法制觀念的教育上，各項(xiàng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)、考核上是不夠的，重要的是如何把好執(zhí)行的環(huán)節(jié)[2]。我院門診輸液室根據(jù)六個(gè)小流程制定崗位職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行?？啤叭槭畬?duì)”和“五個(gè)不執(zhí)行”制度?！叭椤保航铀帟r(shí)與患者共同查對(duì)，加藥時(shí)與治療單查對(duì)，輸液時(shí)與病歷查對(duì)；“十對(duì)”：對(duì)患者個(gè)人資料（姓名、性別、年齡）、床號(hào)、藥名、濃度、劑量、治療時(shí)間、給藥途徑、就診時(shí)間、就診科室、醫(yī)生簽名進(jìn)行核對(duì)?！拔鍌€(gè)不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行、不寫在病歷本上的醫(yī)囑不執(zhí)行、不是本院坐診醫(yī)生開出的醫(yī)囑不執(zhí)行、無(wú)醫(yī)生簽名的醫(yī)囑不執(zhí)行、字跡模糊或有疑問(wèn)的醫(yī)囑不執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控組長(zhǎng)隨時(shí)進(jìn)行跟蹤督查和考核，在流程的每一環(huán)節(jié)上強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理。

2.2.1 接藥流程 接藥流程由一名主管護(hù)師或?qū)？乒ぷ?年以上的護(hù)師擔(dān)任。負(fù)責(zé)接待輸液患者、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、核對(duì)藥物、準(zhǔn)備液體，做到遵循急救藥物先用、抗生素先用的原則。重點(diǎn)查對(duì)病情與用藥是否相符，有無(wú)配伍禁忌，藥房發(fā)出的藥物及劑量與醫(yī)囑是否相符，收費(fèi)處所收費(fèi)用與液體量及病種是否相符。發(fā)放座位號(hào)牌，安排座位。由于專業(yè)基礎(chǔ)牢固，責(zé)任心強(qiáng)，嚴(yán)格把關(guān)，排除了許多隱患，起到了舉足輕重的作用。

2.2.2配藥流程 重新核對(duì)治療單、液體和藥品，要求在安瓿上能找出治療單上寫的藥名。重點(diǎn)執(zhí)行無(wú)菌操作原則，預(yù)防輸液微粒污染，核查藥物之間、藥物與液體之間、兩瓶連續(xù)輸注的液體之間有無(wú)配伍禁忌，需要做皮試的藥物確認(rèn)有皮試結(jié)果方可配置。配置青霉素類藥物后必須用酒精抹布擦手或流水洗手或更換手套。配藥艙內(nèi)配備百級(jí)凈化生物安全臺(tái)用于配藥，傳送帶遞送藥液出入艙。配藥艙采用玻璃外墻，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全，這也是2009患者十項(xiàng)安全目標(biāo)之一。消除患者的疑慮，體現(xiàn)讓患者放心，主動(dòng)參與，才能防止或減少藥源性疾病和事故的發(fā)生，以確保臨床用藥安全[3]。

2.2.3 穿刺流程 多年來(lái)，我們一直堅(jiān)持床邊輸液，同一患者的全部液體一次性攜帶至床邊。每進(jìn)入一次輸液大廳必須攜帶4～6名患者的液體，同時(shí)放在一個(gè)治療盤內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。為避免錯(cuò)拿甚至錯(cuò)輸液體，裝盤時(shí)將同一患者的液體集中，治療單面向操作者，根據(jù)瓶號(hào)標(biāo)記的先后順序擺放，再將輸液器橫向放在末尾一瓶液體后面，接著放入第2個(gè)患者的液體，如此擺放，依次排列，使治療盤內(nèi)形成多個(gè)以輸液器為分隔的區(qū)域，一目了然。穿刺時(shí)一個(gè)患者的液體要一次全部取出，中途不得松手，直至按照輸液瓶號(hào)的倒順序掛上輸液架。再次核對(duì)病歷和治療單的床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、用藥方法、用藥時(shí)間以及醫(yī)保病歷是否本人使用。采用反問(wèn)式提問(wèn)患者姓名，讓患者主動(dòng)說(shuō)出姓名，防止錯(cuò)誤應(yīng)答，完全吻合才能穿刺。重點(diǎn)執(zhí)行核對(duì)完畢立即倒序掛上鉤，如遇特殊情況需要放下時(shí)，回到床邊再次拿起時(shí)一定要重新核對(duì)，切忌憑印象操作；如遇中途換人穿刺，接替者一定重新核對(duì)上述內(nèi)容。

2.2.4 巡視流程 “一看二問(wèn)三處理”?！耙豢础保斠浩恳好娓叨?、治療單內(nèi)容、輸液針與瓶塞的銜接緊密、滴速與年齡及藥物相符、滴壺液面高度、滴壺及下段輸液管內(nèi)無(wú)氣泡或混濁、頭皮針與輸液管連接牢固、膠布固定良好、局部無(wú)腫脹，面色和表情?！岸?wèn)”，詢問(wèn)有無(wú)不適。“三處理”，必要時(shí)處理不適或故障。重點(diǎn)是從上往下看，無(wú)縫隙巡視，講解藥理作用和健康教育。

2.2.5 換瓶流程 確認(rèn)待換液體與治療單內(nèi)容相符，反問(wèn)式確認(rèn)姓名，兩瓶液體靠到一起再次查看姓名一字不誤，完全吻合才可以換瓶。重點(diǎn)查看滴壺及下段輸液管內(nèi)有無(wú)混濁，再次調(diào)節(jié)滴速。

2.2.6 拔針流程 看瓶號(hào)、對(duì)醫(yī)囑，詢問(wèn)患者已輸完的液體瓶數(shù)，確認(rèn)是最后一瓶再拔針。重點(diǎn)執(zhí)行無(wú)壓力狀態(tài)下拔針，順靜脈方向按壓不揉搓，如滴注抗血栓藥物，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

3 ?？婆嘤?xùn)

3.1 更新理念

為了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)服務(wù)的需要，護(hù)理人員必須更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，樹立“以人為本”的思想。服務(wù)工作要主動(dòng)超前，要善于發(fā)現(xiàn)和總結(jié)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題及解決問(wèn)題的對(duì)策[4]。變“要我做事”為“我要做事”。

3.2 技術(shù)準(zhǔn)入

由于各種原因，在臨床上有小部分助理護(hù)士獨(dú)立從事著治療護(hù)理工作，為醫(yī)患糾紛和差錯(cuò)事故埋下隱患。我們首先修訂了各層次護(hù)理人員的使用要求。高級(jí)護(hù)士：按照主任護(hù)師和副主任護(hù)師職責(zé)要求，從事日常工作，且以教學(xué)、科研為主。中級(jí)護(hù)士：按照主管護(hù)師職責(zé)要求，從事日常工作，以擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)為主，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理科室。初級(jí)護(hù)士：分別按照護(hù)師及護(hù)士的崗位職責(zé)，承擔(dān)日常各班次護(hù)理工作，護(hù)師要承擔(dān)帶教學(xué)生的工作。助理護(hù)士：在上級(jí)護(hù)理人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)患者的生活照應(yīng)、床單元維護(hù)、護(hù)送患者轉(zhuǎn)科等。

其次還修訂了輪轉(zhuǎn)護(hù)士管理規(guī)定，嚴(yán)禁證照不全或未正式注冊(cè)的人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)，即使是正式注冊(cè)的護(hù)士，工作未滿一年也不可單獨(dú)執(zhí)業(yè)。必須在領(lǐng)班老師指導(dǎo)下操作，遇有疑難或不能確定的問(wèn)題隨時(shí)匯報(bào)，逐步了解和掌握常用藥物的應(yīng)用人群、藥理作用、不良反應(yīng)、滴注要求。在完成全部的專科輪轉(zhuǎn)考核合格后方能單獨(dú)頂崗。

3.3 培訓(xùn)內(nèi)容

涉及崗位職責(zé)、操作流程、?？浦贫?、應(yīng)急預(yù)案以及藥理知識(shí)和院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)。循序漸進(jìn)，按時(shí)考核，合格分?jǐn)?shù)線為：理論80分，操作90分，成績(jī)記入個(gè)人輪轉(zhuǎn)檔案。

3.4 考核

通過(guò)質(zhì)量檢查，問(wèn)責(zé)和責(zé)任追究，每月出一期考核月報(bào)，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，保證各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處，從而有力地保障了科室日常工作的順利進(jìn)行。

3.5 實(shí)行導(dǎo)師制

輪轉(zhuǎn)護(hù)士的素質(zhì)參差不齊，考核不是最終目的，培訓(xùn)學(xué)習(xí)才是主要的?？剖疫x用主管護(hù)師以上人員擔(dān)任輪轉(zhuǎn)護(hù)士的指導(dǎo)老師，一對(duì)一指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)師的工作、學(xué)習(xí)和生活，充分調(diào)動(dòng)她們的積極性，發(fā)揮她們的聰明才智，讓她們放手工作。這樣一方面可以發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的才能，為科室發(fā)展后備人材，另一方面可減輕護(hù)士長(zhǎng)的工作壓力。對(duì)那些素質(zhì)和能力較差，經(jīng)?！皬椬嗖迩钡闹攸c(diǎn)人員要盯住不放，在傳幫帶的同時(shí)，時(shí)刻繃緊安全這根弦。

4 結(jié)果

我院門診輸液室每年的輪轉(zhuǎn)護(hù)士入科或出科均達(dá)到30人次以上。自注重環(huán)節(jié)管理以來(lái)，醫(yī)療缺陷和投訴逐年下降，護(hù)理差錯(cuò)2006年3例，2007年2例，2008年1例，2009年至今無(wú)差錯(cuò)發(fā)生。

5 小結(jié)

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生差錯(cuò)的幾率再小，對(duì)每一個(gè)患者來(lái)說(shuō)都是100%的遺憾。筆者認(rèn)為只有創(chuàng)新管理辦法，才能謀劃科室持續(xù)發(fā)展之道。護(hù)士長(zhǎng)是護(hù)士們的領(lǐng)頭羊，擔(dān)負(fù)著承上啟下的作用，上要替醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，下要為群眾謀福利，因此，只有創(chuàng)新管理辦法，才能可持續(xù)發(fā)展，才能為患者解除痛苦。

[1]張秋蘭.門診輸液存在不安全隱患與管理對(duì)策[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,8(1):8.

[2]席淑華,周立,張曉萍.建立護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的探討[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):197.

[3]肖順貞,袁劍云.藥理學(xué)與護(hù)理程序[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998.

[4]李桂華,李桂英,湯永秋.規(guī)范護(hù)理行為 防范護(hù)患糾紛[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(16):1727-1728.

R472

C

1673-7210（2011）05（b）-140-02

朱桂華（1973-），女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，主要從事門、急診管理工作。

匡章華（1963-），女，大學(xué)本科，副主任護(hù)師，主要從事管理工作。

2011-02-28）