李惠惠，宋新娜

解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100853

急性胰腺炎屬嚴重消耗性疾病，患者往往因禁食、營養(yǎng)攝入不足、惡心嘔吐，導致水電解質(zhì)紊亂與營養(yǎng)物質(zhì)丟失，發(fā)熱易使體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝加快，機體處于負氮平衡[1]。護士要根據(jù)醫(yī)囑提供患者靜脈高營養(yǎng)，因此建立良好的靜脈通道對患者尤為重要，可避免高滲液外滲引起的靜脈炎及組織壞死，減少患者的痛苦。PICC經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處，起到了外周血管穿刺、中央靜脈治療的效果[2]。我科自2007年3月開始采用PICC置管靜脈輸液，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例患者中，男54例，女18例；年齡23～76歲，平均（46.0±0.6）歲；其中急性重癥胰腺炎10例，急、慢性胰腺炎62例；貴要靜脈置管48例，肘正中靜脈18例，頭靜脈6例。

1.2 材料

采用美國ARROW末端開放式PICC導管，型號：4F，導管長 55 cm，管腔內(nèi)徑 114 mm，管腔容積0.52 ml，由聚脲氨酯構(gòu)成，具有良好的生物相容性，并有專利的藍色柔軟尖端，在與血管壁接觸時會彎曲，減少對血管內(nèi)皮細胞的磨擦損傷，降低血栓和靜脈炎的發(fā)生。

1.3 術(shù)前準備

1.3.1 患者準備：向患者及家屬解釋插管的目的、方法、優(yōu)點，術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，以消除中患者的緊張心理，并簽定知情同意書。減少室內(nèi)人員及不必要的走動，更換袖口寬松病號服。

1.3.2 物品準備：PICC穿刺包1套、肝素鈉12 500 U 1支，0.9%生理鹽水100 ml，雙通可來福輸液接頭1個。

1.4 操作步驟

患者術(shù)肢上臂外展90°，選擇非手肘部暴露、充盈良好的靜脈，首選貴要靜脈、正中靜脈，次選頭靜脈。測量由穿刺點到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再折向下到胸骨右側(cè)緣第3肋間隙的長度。術(shù)者洗手、戴口罩，消毒皮膚大于10 cm×10 cm，穿一次性隔離衣、戴無菌手套、鋪巾，助手扎止血帶，行靜脈穿刺，穿刺角度15°～30°，見回血后再平行進針少許，推外鞘管，壓迫導管尖端上方0.5 cm，退針芯送導管至預測長度，抽吸回血后生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，接雙通可來福輸液接頭，肝素鹽水 （生理鹽水100 ml+肝素鈉12 500 U）2.5 ml封管，透明貼膜覆蓋固定，蝴蝶翼固定。術(shù)后須經(jīng)X線證實導管末端位于上腔靜脈，方能輸液。

2 結(jié)果

本組72例患者中，一次性穿刺置管69例，成功率為95.8%；2例患者頭靜脈置管后抽不到回血，可疑內(nèi)導管未到位，重新靜脈置管成功；1例血管條件不成熟，由頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈。平均留置PICC導管25.6 d，減少了患者反復穿刺的痛苦。

3 護理

3.1 常規(guī)護理

3.1.1 更換貼膜及輸液接頭 術(shù)后24 h和次日針眼處都有不同程度的滲血，置管后及時給予無菌紗球覆蓋包扎，必要時彈性繃帶固定。更換貼膜時，固定穿刺點，從下向上撕揭貼膜，碘酒消毒、酒精脫碘，待干后貼膜從中間向兩側(cè)平鋪，將留在體外的導管呈“S”形或弧形固定在患者的臂上。一般貼膜、輸液接頭7 d更換1次，夏季氣溫較高，患者出汗多時，需隨時更換，如有滲血，應隨時更換貼膜。

3.1.2 PICC封管 患者輸液完畢后，用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，取2.5 ml肝素鹽水封管即可。3 L袋輸液中途用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗一次，預防堵管；輸血后也應充分用鹽水沖管。

3.2 置管后并發(fā)癥的護理

3.2.1 靜脈炎 靜脈炎常表現(xiàn)為導管走行方向的靜脈發(fā)紅、疼痛、皮溫增高。靜脈炎是PICC導管最常見的并發(fā)癥之一 ，其發(fā)生率為26%～97%[3-4]。臨床上PICC導管要浸泡在0.9%生理鹽水中，起到潤滑導管，減少置管時對血管內(nèi)膜的損傷；在置管過程中送內(nèi)導管時，動作要輕柔，緩慢、勻速將內(nèi)導管送入深靜脈，避免對靜脈管壁造成損傷。72例患者中有15例置管后2～10 d出現(xiàn)靜脈炎，表現(xiàn)為穿刺上方腫脹、疼痛，給予紫外線理療后癥狀緩解。

3.2.2 上肢腫脹 PICC置管的上肢因靜脈回流部分受阻，易引起置管上肢腫脹。置管后囑患者早期抬高穿刺側(cè)上肢，避免上肢用力和肘關(guān)節(jié)過度伸屈活動，以促進靜脈回流。

3.2.3 穿刺點滲血 置管前查看患者血常規(guī)及凝血時間，對于血小板過低以及凝血功能障礙的患者可延緩置管時間或放棄置管。置管后做好健康指導，囑患者術(shù)肢在置管后24 h內(nèi)避免用力，避免劇烈活動。本組1例置管后24 h內(nèi)入廁后起身術(shù)肢用力，穿刺點滲血較多，給予彈性繃帶加壓包扎2 h后滲血停止。

4 討論

急性胰腺炎患者全身性高代謝反應，能量消耗，碳水化合物和蛋白質(zhì)的代謝增加，脂肪代謝改變等，治療原則是禁食、水，營養(yǎng)支持是急、慢性胰腺炎患者一項至關(guān)重要的治療措施。PICC置管不僅保證了患者輸液順利輸入，更保護了患者的血管。

與鎖骨下大靜脈穿刺相比，簡單易于操作。鎖骨下大靜脈置管需要醫(yī)生熟練操作，易發(fā)生氣胸、導管栓塞等并發(fā)癥；而PICC置管穿刺方法較簡單，并發(fā)癥少，可由有PICC置管資質(zhì)的護士獨立操作。本文PICC導管因前端為開放型，可隨時監(jiān)測患者的中心靜脈壓[5]，遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，為醫(yī)生的用藥提供依據(jù)。

總之，PICC置管減輕了患者反復穿刺疼痛，減輕了患者輸液中高滲性液體帶來的不適感，提升了患者的生活質(zhì)量。

[1]高靖蘭.急性重癥胰腺炎靜脈高營養(yǎng)支持治療的護理[J].中國現(xiàn)代護理學雜志,2005,7(2):63-64.

[2]宋林萍,劉志英,郝秋蓮.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥人化療中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(1):50.

[3]Svoboda P,Barton RP,Barbarash OL,et al.Recombinant urokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices:a multiple-center,international trial[J].Crit Care Med,2004,32(10):1990-1996.

[4]王秀榮,蔣朱明,馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2002,10(2):1332-134.

[5]馬冬菊,余詠梅.應用PICC導管測量中心靜脈壓的方法[J].護士進修雜志,2004,19(12):1075.