楊 多，馬微微，張 玲，郭洪霞

解放軍總醫(yī)院腫瘤外科，北京 100853

直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，占結(jié)直腸癌患者的2/3[1]，嚴重威脅人類健康與生命安全。以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，已逐漸被臨床淘汰，近年來，腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式廣泛應(yīng)用于直腸癌的外科手術(shù)。筆者回顧性分析我院腹腔鏡直腸癌根治術(shù)60例患者的病歷資料，探討其術(shù)前、術(shù)后的護理要點，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2009年1月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)60例患者。術(shù)前均經(jīng)直腸指檢、內(nèi)鏡檢查及活檢行病理明確診斷。其中，男38例，女22例；年齡最小37歲，最大88歲，平均55歲；病程2～10個月。臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹脹、便血、便頻、便細、黏液便、肛門痛、里急后重、便秘等。

1.2 方法

60例患者均在全麻二氧化碳氣腹下采取腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)，術(shù)前做好護理評估、心理護理、飲食護理、術(shù)前常規(guī)及腸道準(zhǔn)備，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理、體位護理、管道護理、肛門護理及排便功能鍛煉及術(shù)后并發(fā)癥護理等，觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中特殊情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及患者的滿意度。

2 結(jié)果

本組60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為3～4 h，術(shù)中出血量均在70 ml以下，未輸血。58例患者保留肛門，2例患者未保留肛門且行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，均經(jīng)正確治療和細心護理后治愈出院。平均住院時間12 d，隨訪滿意度為98.9%。

3 護理要點

3.1 術(shù)前護理要點

3.1.1 護理評估 除常規(guī)護理外，因人體個體差異的存在，應(yīng)重點了解患者既往史、現(xiàn)病史及過敏史，綜合評估患者入院時的健康狀況，制訂規(guī)范化、個體化的治療與護理方案[2]。

3.1.2 心理護理 由于腹腔鏡是一種新興的手術(shù)方式，患者及家屬對手術(shù)方法和手術(shù)效果缺乏正確的認識，他們往往表現(xiàn)為恐懼和擔(dān)憂，擔(dān)心自己是否成為手術(shù)試驗品、手術(shù)費用過高、手術(shù)效果是否可靠、醫(yī)生技術(shù)及經(jīng)驗不足等，故術(shù)前宣教和心理護理在臨床治療過程中尤為重要[3]。巡回護士術(shù)前應(yīng)探視患者，與患者建立良好的關(guān)系，主動介紹手術(shù)室環(huán)境及腹腔鏡的有關(guān)知識，說明該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短、創(chuàng)面美觀等優(yōu)點，減少患者對手術(shù)室及手術(shù)過程的神秘和恐懼感，幫助患者樹立對手術(shù)的信心。同時積極與家屬溝通，使其配合醫(yī)護對患者進行安慰，使患者能在最佳的心理狀態(tài)下進行手術(shù)。本組60例患者經(jīng)過護士耐心的解釋，明顯消除了顧慮，并積極配合醫(yī)護完成手術(shù)及護理治療。

3.1.3 飲食護理 直腸癌患者，因惡心、腫瘤異常消耗及反復(fù)便血，多有營養(yǎng)不良和貧血癥狀。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者多進食富含蛋白及維生素、少渣易消化的食物，從而增強身體的抵抗力。

3.1.4 常規(guī)準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項檢查，了解患者有無其他合并癥及腫瘤是否轉(zhuǎn)移。對合并高血壓、糖尿病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)首先治療并控制基礎(chǔ)疾病，再行手術(shù)。做好術(shù)前備皮，包括胸腹部、會陰、腹股溝區(qū)、肛門、肛周及臍部。由于手術(shù)切口距離臍部約1 cm，而臍部易積垢，故應(yīng)用蘸汽油的棉簽徹底清潔臍內(nèi)污垢。

3.1.5 腸道準(zhǔn)備 嚴格充分的腸道準(zhǔn)備是減少腸道內(nèi)細菌數(shù)量、降低術(shù)后切口感染發(fā)生率的必備條件。術(shù)前3 d給予患者少渣飲食并口服腸道抗菌藥物，以保證腸道清潔和預(yù)防感染。在術(shù)前1 h給予患者口服50%硫酸鎂50 ml，觀察排便情況，直至排出澄清無渣大便為止。對于既往有高血壓病史或高齡患者，應(yīng)有專人陪伴，以防摔倒等意外發(fā)生。

3.2 術(shù)后護理要點

3.2.1 基礎(chǔ)護理 做好全麻術(shù)后護理，患者返回病房后若未清醒，應(yīng)給予去枕平臥位頭偏一側(cè)至患者完全清醒，生命體征均平穩(wěn)后改為半臥位。由于術(shù)中需人工氣腹，CO2吸收過度易致高碳酸血癥和酸中毒癥狀[4]，故應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，囑其做胸部深快呼吸，促進CO2排出，以提高血氧含量。

3.2.2 體位護理 首先向患者說明正確的體位利于滲出液引流，減少腸粘連發(fā)生的機會，促進胃腸功能恢復(fù)等。本組患者術(shù)后清醒且血壓平穩(wěn)后均給予半臥位，術(shù)后2～3 d可下床活動，3～4 d基本恢復(fù)胃腸功能。

3.2.3 管道護理 ①醫(yī)護人員應(yīng)妥善固定患者胃管、尿管及腹腔引流管，定期檢查，以防引流管擠壓、反折造成阻塞。②引流管末端管口不能高于近端管口，以防引流物逆流引起感染。③嚴密觀察引流液顏色并及時記錄。④拔管：術(shù)后第一天開始夾閉尿管并2 h開放一次，如患者感尿意，可于次日拔管；胃管可于術(shù)后2～3 d胃腸功能恢復(fù)后拔除；腹腔引流管術(shù)后1～2 d視情況可退管1～2 cm，若引流液逐漸變淡減少，可于次日拔除。

3.2.4 肛門護理及排便功能鍛煉 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)后明顯提高了術(shù)后保肛率[5]。本組患者僅2例未保留肛門而行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后患者多有便頻、便急、便秘等癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患者加強肛門提肛肌的鍛煉，每次便后用柔軟的濕巾輕柔的擦拭肛周，保持肛周清潔。對人工造瘺者做好人工肛門護理。指導(dǎo)患者術(shù)后1周進行縮肛鍛煉，1周后進行擴肛鍛煉并堅持到出院后3～6個月。本組患者經(jīng)護士耐心護理及講解排便功能均有不同程度改善。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥護理 術(shù)后常見并發(fā)癥為肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血等。本組60例患者術(shù)后肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，顯著低于國內(nèi)報道的[6]，且經(jīng)正確治療及護理均治愈出院。護理要點：①本組1例患者術(shù)后因怕切口痛而不敢用力咳嗽，呼吸道黏痰不易咳出，致肺部感染，護士應(yīng)鼓勵患者行深呼吸及有效咳嗽，同時給予霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。②本組1例患者術(shù)后第6天發(fā)生吻合口瘺，給予及時盆腔引流、抗生素治療及腸外營養(yǎng)后痊愈。分析其原因可能與腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)后局部血供差等有關(guān)。③腹腔內(nèi)出血常在術(shù)后12～48 h內(nèi)發(fā)生，護士應(yīng)密切觀察患者生命體征變化及盆腔引流液顏色及量，發(fā)現(xiàn)引流液轉(zhuǎn)為鮮紅色或量增多應(yīng)及時報告醫(yī)生。本組經(jīng)細心護理，無一例腹腔內(nèi)出血發(fā)生。

4 討論

應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)根治直腸癌在國內(nèi)已開展十余年，技術(shù)趨于成熟。大量文獻報道，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)腫瘤根治情況無差別[7-8]，但腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)口美觀、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短，術(shù)后滿意度高等[4-8]優(yōu)點，這與本研究結(jié)果相符。直腸癌為惡性腫瘤，另外患者對腹腔鏡療效不甚了解，往往會有恐懼及顧慮，本組60例患者醫(yī)護人員均給予耐心的講解，細致的術(shù)前指導(dǎo)與教育及有針對性的術(shù)后各項護理措施，術(shù)后肺部感染1例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，且均經(jīng)正確治療和細心護理后治愈出院，平均住院時間12 d，隨訪滿意度高達98.9%。

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