趙行兵 ，張先覺 ，田學(xué)章

1.湖北省江陵縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 江陵 434100；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000

標準的根治性膀胱全切術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率非常高，已引起越來越多學(xué)者的重視。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)是近年來治療膀胱癌新的手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]。2006年1月～2009年1月，我科為6例年輕的膀胱癌患者實施了保留勃起功能的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，均為已婚男性；年齡26～41歲，平均36歲；均為多發(fā)性、復(fù)發(fā)性膀胱移行細胞癌，腫瘤未侵及膀胱頸、尿道及前列腺。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標準，影像學(xué)檢查T12例，T24例。根據(jù)WHO病理分級標準，膀胱鏡活檢標本G32例，G24例。B超、CT檢查無癌腫轉(zhuǎn)移，無前列腺癌。直腸指檢前列腺表面光滑，未觸及硬結(jié)。PSA均＜4 ng/ml。無腸道疾病，性功能均正常。術(shù)前患者均強烈要求術(shù)后保持勃起功能。

1.2 方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，取截石位，留置尿管，頭低15°；于臍上刺入氣腹針建立人工氣腹，壓力為15 kPa。第一穿刺點位于臍上，插入10 mm套管，放置30°腹腔鏡。術(shù)者位于患者左側(cè)，并于臍下左腹直肌旁、左麥氏點下2.0 cm處分別插入10、5 mm套管，放置超聲刀及分離鉗。第一助手位于患者右側(cè)，并于臍下右腹直肌旁、右麥氏點下2.0 cm處分別插入10、5 mm套管，放置分離鉗和吸引器。先在腹腔鏡下探察腹腔未見損傷及轉(zhuǎn)移，在超聲刀下將位于髂血管、閉孔神經(jīng)、髂壁間淋巴脂肪組織切除送病理；于髂總動脈分叉處找到雙側(cè)輸尿管，將其游離至膀胱壁外；超聲刀切開膀胱直腸窩處腹膜反折，緊貼兩側(cè)輸精管及精囊壁游離膀胱后壁至膀胱頸部，切開狄式筋膜，于筋膜內(nèi)游離。切開膀胱頸部及兩側(cè)腹膜，游離膀胱前壁及兩側(cè)壁至盆筋膜返折處；切斷膀胱兩側(cè)韌帶，切開盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶直至前列腺部，切斷前列腺兩側(cè)韌帶，在距前列腺尖部1.0 cm處切開前列腺包膜，剜除前列腺，保留部分前列腺包膜。取手術(shù)切緣送冰凍病理，如陽性，轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)根治手術(shù)。取臍下作一4 cm小切口，將切除膀胱標本取出送病理，并將回腸拉至切口外，在距回盲部15 cm近側(cè)取40 cm回腸段，縱形剖開后呈“M”型，用“4-0”微喬線縫合形成貯尿囊，將輸尿管遠端修剪成斜口，用“5-0”微喬線與貯尿囊吻合，7號輸尿管單J管從貯尿囊前壁穿出，并關(guān)閉小切口。腹腔鏡下用“2-0”微喬線將貯尿囊低位開口與后尿道在 1、3、5、7、9、11 點共吻合 6 針，并置入 20 號Froley's尿管氣囊注水20 ml，用生理鹽水沖洗后無滲漏及出血退出腹腔鏡并結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均成功，手術(shù)時間為280～410 min，平均310 min。術(shù)中失血60～800 ml，術(shù)后約3 d腸道功能恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)腹腔感染、腸梗阻、尿漏、腸漏；1例切口脂肪液化，治愈。術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管，早期4例患者有輕度夜間遺尿，囑提肛訓(xùn)練后1～3個月好轉(zhuǎn)，腹壓排尿正常。術(shù)后3個月所有患者來我院復(fù)查均未見腎積水，新膀胱充盈良好，容量220～480 ml，未見血尿、排尿困難、酸中毒等并發(fā)癥。隨訪6～24個月，均腹壓排尿正常，存活至今。6例患者術(shù)后1個月均有自發(fā)性陰莖勃起現(xiàn)象，能正常性生活，精液量較術(shù)前稍減少，5例患者可順行射精，1例順行和逆行射精共存。

3 討論

根治性膀胱切除術(shù)是浸潤性膀胱癌治療的金標準。傳統(tǒng)的根治性膀胱切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后大多數(shù)患者生活質(zhì)量受到嚴重影響，尤其是年青男性膀胱癌患者，主要原因是術(shù)中陰莖海綿體神經(jīng)血管束損傷所導(dǎo)致的勃起功能障礙[3]。自1995年Sanchez首先開展腹腔鏡膀胱癌根治性切除術(shù)以來，經(jīng)過近十年的發(fā)展，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)已有了長足的進步。為保護年青男性膀胱癌患者勃起功能，筆者嘗試保留神經(jīng)血管束和前列腺遠端包膜的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)，6例患者術(shù)后勃起功能均得到很好的恢復(fù)。

支配陰莖勃起的海綿體神經(jīng)由盆叢發(fā)出，在前列腺后外側(cè)形成陰莖海綿體神經(jīng)血管束。研究表明，陰莖海綿體神經(jīng)血管束距離前列腺包膜平均為4.9 mm（3.2～9.5 mm）。陰莖海綿體神經(jīng)源于盆腔神經(jīng)叢，盆腔神經(jīng)叢沿著直腸側(cè)壁下降行走至前列腺包膜的后外側(cè)，膀胱下動脈和靜脈發(fā)出分支供應(yīng)和收集前列腺的血液，這些血管分支和海綿體神經(jīng)纖維伴行共同組成陰莖海綿體神經(jīng)血管束，在前列腺平面形成寬約6.0 mm的海綿體神經(jīng)血管束。海綿體神經(jīng)血管束走行于前列腺包膜和肛提肌筋膜之間，在前列腺尖部水平上行至膜部尿道兩側(cè)，于尿道外側(cè)和后外側(cè)穿過尿生殖膈，上行至球部尿道1點和11點處，海綿體神經(jīng)終末分支進入陰莖螺旋動脈和海綿體的勃起組織中，參與調(diào)節(jié)陰莖海綿體舒張和收縮功能[4-5]。腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)中可借助腹腔鏡的放大作用，緊貼輸精管前方及膀胱后壁進行分離，直到膀胱頸部稍下方，保留前列腺遠端包膜，當術(shù)中出血較少時，可清楚觀察到前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束，可避免損傷。

保留勃起功能的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)與開放手術(shù)相同，需掌握嚴格的手術(shù)指征。有研究認為，行根治性膀胱切除術(shù)的年輕膀胱癌患者術(shù)后生存率低于年老患者，其主要原因為腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，而不是尿道復(fù)發(fā)[6]。年輕患者的膀胱癌分期往往較低，對分期≤T2的患者行保留勃起功能的膀胱全切，術(shù)后長期生存率與行標準膀胱全切相似。對分期高、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化差的患者行保留性功能的膀胱切除，預(yù)后則差得多[7]。因此，對于年齡＜50歲，強烈要求保留勃起功能，腫瘤分期T1～2，術(shù)前排除前列腺癌，腫瘤距離膀胱頸部大于2 cm，術(shù)中手術(shù)切緣、腫瘤周圍組織及盆腔淋巴結(jié)冰凍病理陰性的膀胱移行細胞癌患者，保留勃起功能的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)不僅可以有效地治療腫瘤，而且可以達到保留勃起功能的目的，患者術(shù)后生活質(zhì)量可明顯提高。

保留勃起功能的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)更易保留神經(jīng)血管束和前列腺遠端包膜，這樣就不會損傷位于前列腺尖部的外括約肌和有協(xié)助控尿作用的恥骨前列腺韌帶，患者控尿解剖系統(tǒng)基本保留，明顯提高了控尿率，明顯縮短了術(shù)后恢復(fù)控尿時間，術(shù)中出血也大大減少。本組6例3周拔除尿管后均能腹壓正常排尿，除1例出血達800 ml而輸血600 ml外，其余5例均未輸血。

當前腹腔鏡手術(shù)已被廣大患者和泌尿外科醫(yī)生接受，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)必定發(fā)展的越來越快。本組初步結(jié)果顯示，保留勃起功能的腹腔鏡原位回腸膀胱術(shù)取得了較好的腫瘤治療效果，同時改善了患者的生活質(zhì)量。對于強烈要求保留勃起功能以及有嚴格適應(yīng)證的年輕膀胱癌患者，這種術(shù)式是值得選擇的。但由于本組病例少，隨訪時間尚短，是否會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)增加等，有待于進一步臨床觀察與研究。

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