孫剛 甄曉鷗 趙翠華

嬰幼兒外傷性腦梗死臨床上比較少見，其發(fā)病機理和臨床特點還不完全清楚，易誤診誤治。我科自2000～2010年共收治18例，現(xiàn)報告分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男13例，女5例。年齡6月～9歲，平均3.2歲。墜落傷11例，摔傷5例，打擊傷2例，均為閉合性顱腦損傷。枕部著力13例，顳頂部著力3例，額部著力1例，其余不詳。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均表現(xiàn)為外傷后肢體癱瘓，出現(xiàn)時間0～28 h不等，進行性加重。傷后淺昏迷3例:一過性意識喪失12例;無意識障礙6例。肌力0級3例;1級3例;2級7例;3級6例;4級2例。伴有語言障礙2例，面癱5例，抽搐7例，所有病例均未發(fā)現(xiàn)有感覺障礙。21例均進行腰穿檢查腦脊液，6例為血性，其余正常。X線檢查顱骨線形骨折3例;鎖骨骨折1例。所有病例頭顱CT掃描均呈現(xiàn)斑片狀低密度改變，邊界不清楚，范圍(5～10)×(10～20)mm，其中3例發(fā)病當天檢查陰性，2 d后復(fù)查陽性。具體療位是:左基底節(jié)區(qū)1例;右基底節(jié)區(qū)6例;雙基底節(jié)區(qū)2例;頂深部3例。其中2例伴有額療高低混雜密度影，1例顳頂部少量硬膜下血腫。

1.3 治療及結(jié)果 所有病例均為住院治療，包括靜脈滴注甘露醇、地塞米松、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參、三磷酸腺苷、輔酶A等，口服地巴唑、腦復(fù)康、維生素B1等。15例在5 d～3周內(nèi)臨床癥狀體征消失出院，6例遺有輕癱出院，其中2例出院后2個月也完全恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 分類及特點 目前國內(nèi)對兒童外傷性腦梗死尚無明確分類方法，我們參考吳國彥等對外傷后斷發(fā)血管痙攣性腦損害的分類方法，根據(jù)是否伴有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血將其分為出血性腦梗死和非出血性腦梗死兩大類［1］。本組中非出血性占多數(shù)，共16例，我們總結(jié)其有以下特點;①年齡小，絕大多數(shù)為嬰幼兒。本組中16例中年齡10個月～3歲;②外輕傷，多數(shù)為頭療減速性外傷。本組16例均為輕微外傷，其中枕部著地11例;③無意識障礙，或意識障礙輕而短。本組16例中6例無意識障礙，10例僅有一過性意識喪失;④腦脊液正常。本組16例中腦脊液壓力、色澤，化驗糖、蛋白、氯化物及細胞數(shù)均正常;⑤梗塞灶多位于內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)。本組中8例位于左基底節(jié)區(qū)，5例位于右基底節(jié)區(qū)，2例位于雙基底節(jié)區(qū)，僅有1例位于深部;⑥頂后較好。本組16例中12例痊愈，1例出院后2個月痊愈。相反出血性腦梗死較少，本組只有5例，其臨床特點不明顯。

2.2 發(fā)病機理 兒童外傷性腦梗死的病機理目前還不完全清楚，我們分析是多種因素綜合所致，主要與:①基底節(jié)區(qū)動脈穿通支從動脈環(huán)垂直發(fā)出為終末支;②血管收縮痙;③血液流變學改變及動脈損傷，血栓外形成有關(guān)。

2.3 診斷與鑒別診斷 兒童外傷性腦梗死的診斷主要根據(jù):①明確頭顱外傷史;②出現(xiàn)梗塞的癥狀、體征，主要表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱，特別是受傷程度與神經(jīng)系統(tǒng)征不成比例時要考慮外傷性腦梗死的存在;③傷后即刻至數(shù)天出現(xiàn)癥狀、體征;④頭顱CT掃描顯示與體征下對應(yīng)的梗塞，但有些病例外傷距偏癱狀有一間隔期，且從血管痙攣至梗塞有一漸變過程，故一次CT檢查陰性不能排除診斷，須復(fù)查;⑤腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管閉塞及狹窄。由于兒童外傷性腦梗死的外傷多數(shù)較輕。加上嬰幼兒表達能力差，故易被家長忽視［2］。本組有4例外傷后出現(xiàn)單側(cè)肢活動少，家長未予注意，患兒哭鬧后入睡，睡醒后發(fā)現(xiàn)偏癱才就診，同時早期未進行CT檢查或CT檢查陰性時易被誤診。本組有1例被誤診為單純腦挫裂傷，2例被誤診為腦炎。因此我們一方面要加強對家長的宣傳教育，另一方面要認真檢查，特別頭顱CT檢查以減少漏診、誤診。臨床上兒童外傷性腦梗死須與:①單純腦挫傷、顱內(nèi)血腫;②各種感染引起的腦栓塞;③驚厥后腦損傷;④煙霧病等相鑒別。

2.4 治療與預(yù)后 本病的治療主要為:①抗血管痙攣，如尼莫地平等;②抗凝、擴容，如低分子左旋糖酐，清栓酶等;③腦代謝活化劑，如三磷酸腺苷，輔酶A等;④肢體鍛煉。由于兒童外傷性腦梗死損傷范圍小，側(cè)支循環(huán)易重建，故預(yù)后一般較好，但與類型及治療早晚有關(guān)。據(jù)我們觀察一般非出血性較出血性預(yù)后好，本組中治愈率分別為86.7%和66.7%。

［1］史玉泉.腦動靜脈畸形立體形態(tài)觀察.中華神經(jīng)精神科雜志，1984:5.

［2］上海華山醫(yī)院.實用神經(jīng)病學，1978:928.