穆海金 鄭聰

我院泌尿外科2007年7月至2010年10月應(yīng)用wolf輸尿管鏡及標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集2007年7月至2010年10期間泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者106例，男60例，女46例，最大年齡72歲，最小23歲，平均45歲。腎結(jié)石30例，輸尿管結(jié)石71例，膀胱結(jié)石5例。腎結(jié)石最大為75 mm×55 mm，最小30 mm×28 mm;輸尿管結(jié)石最大20 mm×16 mm，最小9 mm×6 mm，其中輸尿管“石街”2例，長(zhǎng)度分別為3 cm和5 cm;膀胱結(jié)石最大40 mm×25 mm，最小28 mm×10 mm，其中膀胱結(jié)石伴尿道狹窄1例。病情4個(gè)月～30年。均經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、CT、靜脈腎盂造影等檢查確診。

1.2 器械 ①德國(guó)產(chǎn)Wolf氣壓彈道碎石機(jī);②德國(guó)產(chǎn)Wolf F 8～9.8輸尿管硬鏡及標(biāo)準(zhǔn)腎鏡;③國(guó)產(chǎn)內(nèi)窺鏡用液壓灌注泵;④國(guó)產(chǎn)HAWK鱷嘴狀輸尿管鏡取石鉗及腎鏡取石鉗。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腎結(jié)石 30例腎結(jié)石全部采用B超定位下建立標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡通道。在硬膜外麻醉下，取俯臥位患側(cè)第11肋間或第12肋下與腋后線背側(cè)位置，根據(jù)腎結(jié)石所在的部位，在B超定位下以穿刺針穿刺進(jìn)入腎臟，逐步擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道，腎鏡進(jìn)入腎臟內(nèi)，見到結(jié)石后，使用氣壓彈道碎石機(jī)，用碎石桿對(duì)結(jié)石進(jìn)行沖擊，使其碎裂成較小的碎塊取出，對(duì)多發(fā)性小結(jié)石則以碎石桿將大塊擊碎，逐一取出，再將小塊結(jié)石沖洗出，最后將術(shù)野所見細(xì)碎結(jié)石取凈或沖洗干凈。常規(guī)放置雙J支架引流管及腎造瘺管、尿管，皮針7號(hào)絲線縫合皮膚切口并固定腎造瘺管。

1.3.2 輸尿管結(jié)石 71例輸尿管結(jié)石患者，行硬膜外麻醉，取截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道、膀胱進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿輸尿管腔上行，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，以碎石探針將結(jié)石擊碎、取出，被息肉包裹的結(jié)石，可先用碎石機(jī)探針將結(jié)石自息肉包裹處打掉、擊碎取出，而后再將結(jié)石停留部位的息肉及粘連組織清除，對(duì)輸尿管上段結(jié)石，因考慮到反復(fù)進(jìn)出輸尿管取石會(huì)增加術(shù)后引起輸尿管狹窄的可能，故碎石后采用邊退鏡邊抖動(dòng)鏡體的方法使結(jié)石盡量下移，以利于結(jié)石排出，然后放置雙J管作內(nèi)支架引流，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管，解除梗阻和引流腎積液的目的，并利于排出碎石。

1.3.3 膀胱結(jié)石 5例膀胱結(jié)石均采用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎，其中1例伴尿道狹窄的患者，先行尿道狹窄擴(kuò)張后，再行碎石取石治療?；颊呔捎贸掷m(xù)硬膜外麻醉或經(jīng)尿道注入利多卡因10 ml，輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，查看膀胱結(jié)石的大小及位置，放出膀胱內(nèi)多余液體，使結(jié)石相對(duì)固定于膀胱內(nèi)某一處，以碎石探針將結(jié)石擊碎，最后將碎石全部取出。

2 結(jié)果

2.1 30例腎結(jié)石患者。手術(shù)時(shí)間50～160 min，平均110 min，術(shù)中出血少于50 ml，僅需在B超定位下選擇建立標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道，用氣壓彈道碎石機(jī)打碎結(jié)石。術(shù)后腎造瘺管夾閉12 h，患者絕對(duì)臥床3 d，3 d后腎造瘺管內(nèi)出血消失，7 d拔尿管，10 d拔腎造瘺管，拔管后無切口感染，其中1例術(shù)后查B超見兩枚結(jié)石殘留，大小分別為5 mm×4 mm，3 mm×3 mm，術(shù)后1個(gè)月拔雙J管時(shí)將結(jié)石帶入輸尿管內(nèi)，經(jīng)應(yīng)用擴(kuò)張輸尿管藥物治療后結(jié)石順利排出;1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，查體溫38.6℃，以泰能聯(lián)合氧氟沙星甘露醇連用3 d后體溫降至正常;1例因先天性尿道口狹窄，下尿管后對(duì)局部刺激加重狹窄情況，至拔管后排尿不暢，經(jīng)行尿道狹窄擴(kuò)張后，排尿癥狀恢復(fù)正常。余患者術(shù)后查B超均未見結(jié)石殘留。

2.2 71例輸尿管結(jié)石的患者，包括2例輸尿管“石街”患者，均1次碎石成功，置入F5號(hào)雙J管作內(nèi)支架。中下段輸尿管結(jié)石術(shù)中全部將結(jié)石取凈，上段輸尿管內(nèi)的碎石殘片在2～4周內(nèi)自行排清。

2.3 5例膀胱結(jié)石的患者，包括1例伴尿道狹窄患者，全部1次碎石成功并同時(shí)將碎石清除，伴尿道狹窄患者在以15F尿道擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張后，成功將膀胱內(nèi)結(jié)石擊碎取出，未見結(jié)石殘留及膀胱損傷。

3 討論

采用的氣壓彈道碎石傳統(tǒng)的碎石方法相比，具有高效安全，對(duì)輸尿管壁無熱損傷等優(yōu)點(diǎn)［1］，可廣泛用于腎、輸尿管、膀胱結(jié)石腔鏡手術(shù)中的碎石，是體內(nèi)碎石技術(shù)的一大進(jìn)展［2］。在采用經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石時(shí)，只需在腎結(jié)石部位的皮質(zhì)擴(kuò)張出約1 cm的小孔即可將結(jié)石打碎后取出［3］，很大程度上減少了對(duì)腎臟的損害及術(shù)中失血，降低了開放手術(shù)中腎盂、腎盞撕裂的危險(xiǎn)性，降低了患者的精神負(fù)擔(dān)，提高了手術(shù)效率［4，5］。

以輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石可用于治療輸尿管各個(gè)部位的結(jié)石(包括輸尿管“石街”)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道應(yīng)用輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石成功率為96% ～97%，我院106例患者治療成功率達(dá)99.1%，接近國(guó)內(nèi)同型手術(shù)的先進(jìn)水平。我院以ESWL治療輸尿管結(jié)石的成功率約83%，與ESWL相比成功率明顯提高，對(duì)中下段輸尿管結(jié)石因位置原因致ESWL定位困難者，此時(shí)以輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石可一次性將結(jié)石取凈，提高了治療效率［6，7］。

在膀胱結(jié)石方面雖應(yīng)用較少，但效果明顯，適用于10 mm以上，40 mm以下的膀胱結(jié)石，在輸尿管硬鏡下聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石打碎，可彌補(bǔ)常規(guī)開放性手術(shù)的不足，伴隨尿道狹窄的患者，在行尿道擴(kuò)張后同樣能成功進(jìn)行碎石取石，減少了患者開放性手術(shù)的痛苦［8-10］。

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