林翔

患者童秀香，女91歲，于2009年4月18日因“左股骨頸骨折”由家屬陪伴抬入病房。主訴:左髖部疼痛及左下肢功能障礙一月，入院時(shí)體溫36℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg，訴一個(gè)月前開(kāi)門時(shí)不慎扭傷，左髖部當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行正紅花油外涂。近7 d左腹股溝有壓痛，左下肢不能抬舉，左足外翻畸形。專科檢查:左下肢外展外旋屈曲畸形，左下肢縱向叩擊陽(yáng)性，左腹股溝壓痛，活動(dòng)時(shí)左下肢有骨擦音，功能障礙，4月20日肝功能顯示“低蛋白血癥”，會(huì)診后予輸血漿200 ml，4月23日肺部CT顯示“肺部感染，胸腔積液”，心臟彩超顯示“心包積液”，予美洛西林舒巴坦消炎，5月2日腎功能顯示肌酐尿素氮升高，腎內(nèi)科指示:查尿常規(guī)，觀察尿顏色、尿量。靜脈點(diǎn)滴腎安，白蛋白，血漿。5月5日心電圖顯示:竇性心律。一級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)房早。，心臟彩超提示:心包積液。5月8日復(fù)查腎功能，肌酐尿素氮偏高。5月10日顯示肝功能正常。5月11日決定手術(shù)，15時(shí)裝心臟起搏器，起搏器運(yùn)行正常。5月12日在硬膜外麻下行左側(cè)半髖置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)股骨頸頭下型骨折，術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)，21時(shí)出現(xiàn)嗜睡，停鎮(zhèn)痛泵，13日血壓偏低，予多巴胺靜脈點(diǎn)滴。5月15日，電解質(zhì)鉀偏低，予補(bǔ)鉀。16日，予低分子肝素鈣6000單位，能全力500口服，5月18日停能全力，電解質(zhì)正常。5月19日大便閉結(jié)，予清潔灌腸，5月24日傷口愈合良好，拆線，心功能，腎功能恢復(fù)正常。5月27日出院。

2 分析與評(píng)估

患者年齡比較大，各器官比較衰竭，同時(shí)并發(fā)各種并發(fā)癥，因此對(duì)治療和護(hù)理提出了很高的要求，護(hù)理上我們認(rèn)為存在以下幾點(diǎn):①低蛋白血癥;②心律失常;③溝通障礙;④活動(dòng)無(wú)耐力。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前

3.1.1 糾正低蛋白血癥 飲食上限制鈉鹽的攝入過(guò)度，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充白蛋白及血漿，在腎功能尚好時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白如牛奶、雞蛋、廋肉等，若5月2日開(kāi)始肌酐清除率較高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的量，約30 g左右，必要時(shí)加服必需氨基酸。同時(shí)限制輸液量和速度，并做好皮膚護(hù)理，保持皮膚干燥清潔，預(yù)防下垂處的水腫，如會(huì)陰部的水腫[1]。

3.1.2 心律失常 經(jīng)常與患者溝通使患者感到被尊重被關(guān)懷，同時(shí)解除患者顧慮，使患者保持心情穩(wěn)定，其次注意休息。給患者創(chuàng)建一個(gè)安靜舒適的病房環(huán)境。定期檢測(cè)心率和電解質(zhì)的變化，有問(wèn)題及時(shí)解決。保持大便通暢。

3.1.3 預(yù)防肺部感染 及時(shí)鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，定期翻身拍背，同時(shí)限制探視人數(shù)，監(jiān)測(cè)空氣細(xì)菌含量。

3.1.4 腎功能不全 限制補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑和護(hù)腎藥物，勿使用對(duì)腎臟有毒性的藥劑，記錄24 h出入量。

3.2 術(shù)后

3.2.1 心血管的監(jiān)護(hù) 術(shù)后早期監(jiān)護(hù)的任務(wù)時(shí)改善心血管的功能，維持良好的組織灌注及平穩(wěn)的生命體征。為了充分評(píng)價(jià)心血管的功能，我們做血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行術(shù)后48 h內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及心率，每15分鐘測(cè)記溫一次，平穩(wěn)后改為30分鐘一次，根據(jù)病情每2～4小時(shí)測(cè)量中心靜脈壓一次，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)要注意膚色的觀察:皮膚顏色可以表示組織灌注的優(yōu)劣，指趾甲由蒼白變?yōu)榉奂t色，說(shuō)明器官灌注良好，出現(xiàn)紫紺表示灌注不佳，氧合不良，或兩者均有。紫紺不一定反映血氧含量，但其發(fā)展較快，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師找出病因及早處理，術(shù)后血壓應(yīng)控制在70～90 mm Hg，因?yàn)檠獕焊咴黾有募〉暮难趿縖2]。

3.2.2 預(yù)防心源性休克 術(shù)后低血壓和尿量減少是低心排綜合征的表現(xiàn)，應(yīng)立即擴(kuò)充血容，予輸血或者血漿，繼之補(bǔ)充晶體，但要避免使用大量晶體，更不要手推快速補(bǔ)液，以免增加前負(fù)荷，引起血液進(jìn)一步稀釋造成低滲性肺水腫或者高壓型肺水腫。在排除和矯正低血容量的因素后，若低心排的癥狀仍無(wú)改善，應(yīng)盡可能排除病因，如糾正心律失常，使用強(qiáng)心劑或血管收縮劑，如多巴胺等。

3.2.3 預(yù)防感染 抗生素的使用保持切口敷料干燥，減少空氣中細(xì)菌含量，監(jiān)測(cè)體溫[3]。

3.2.4 預(yù)防血栓:使用抗凝劑，觀察趾端溫度感覺(jué)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.2.5 預(yù)防并發(fā)癥 保持患肢功能位，成外展伸直位，防止髖關(guān)節(jié)脫位，每日行股四頭肌鍛煉3次，10 min/次，同時(shí)有效活動(dòng)雙上肢和右下肢，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。

[1]金佳，艾紅珍.高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(3):256-258.

[2]王嘵濱，黃公怡，李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(2):126-128.

[3]王興茹.外科住院患者肺部感染的預(yù)防與護(hù)理.中華醫(yī)院感染雜志，2003，13(8):774-776.