王成研 李丹

吞咽障礙是常見(jiàn)的腦卒中后的主要癥狀之一，吞咽障礙多發(fā)生在進(jìn)食過(guò)程中的口腔期和咽喉期，但在咽喉期引起誤咽對(duì)生命的威脅是最直接的?？祻?fù)治療原則分別為功能訓(xùn)練、功能代償、選食與進(jìn)食訓(xùn)練。合理的治療模式，使病情得到有效的改善，對(duì)提高患者的日常生活能力，改善患者預(yù)后有著十分重要的意義。本研究對(duì)115例腦卒后吞咽障礙患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科室自2005～2010年卒中后吞咽障礙患者115例，其中男76例，女39例。年齡45～75歲，患者均為卒中后吞咽障礙。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)中醫(yī)腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及1988年全國(guó)中醫(yī)急癥中風(fēng)病科研協(xié)作組和全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)中風(fēng)病學(xué)組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診療規(guī)范》。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過(guò)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的合理治療，患者癥狀得到不同緩解，日常生活能力均有不同程度的提高。

2 治療要點(diǎn)

2.1 功能恢復(fù)訓(xùn)練 ①改善口面部肌群運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練;②增加舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;③增加吞咽反射訓(xùn)練，有咽部冷刺激(icemassage)，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部;增加食物的粘稠度、酸度以增加咽刺激;④聲帶內(nèi)收訓(xùn)練，用清嗓動(dòng)作通過(guò)訓(xùn)練增加聲帶閉鎖肌功能，達(dá)到屏息聲帶閉合，避免誤吸;⑤增加喉上抬能力，保證喉入口閉合，增大咽部空間，增強(qiáng)使食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽引力。可囑患者頭前伸，頦下肌伸展2～3 s，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運(yùn)動(dòng);抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音g、k、ch;⑥咽收縮訓(xùn)練是改善咽閉合功能，改良的Valsava動(dòng)作，可促進(jìn)上咽縮肌的運(yùn)動(dòng);⑦吸吮及喉抬高訓(xùn)練的目的產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。具體方法:體驗(yàn)吸吮及喉抬高感覺(jué)，模仿吸吮及喉抬高動(dòng)作，至中度吸吮力量后進(jìn)行吸吮后立即作喉抬高訓(xùn)練，兩動(dòng)作一致即為吞咽動(dòng)作;⑧空吞咽訓(xùn)練的目的是從上述基礎(chǔ)功能訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜的吞咽模式;

2.2 進(jìn)食與進(jìn)食訓(xùn)練 ①進(jìn)食量，容易誤吸時(shí)，每口食物量從少量(約1～4 ml)開(kāi)始，逐步增加，摸索合適的一口量;②調(diào)整食物形態(tài)，避免進(jìn)干食、黏食，應(yīng)采取稠厚流質(zhì)。通過(guò)增加食物稠度刺激咽喉部，促進(jìn)喉閉合、咽收縮以保證安全。③食團(tuán)大小與性質(zhì)，食團(tuán)大小與性質(zhì)對(duì)患者的感覺(jué)刺激對(duì)吞咽有改善功能。如體積較大、酸性食團(tuán)及溫度覺(jué)刺激，可提高吞咽時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)口咽刺激的敏感性，促進(jìn)口咽吞咽的啟動(dòng)。④調(diào)整攝食姿勢(shì)，可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢(shì)，利用重力容易攝入和吞咽。⑤調(diào)整進(jìn)食速度，適當(dāng)放慢，一般以30 min攝入70%的食物為宜。⑥餐具的選用，應(yīng)選匙面小、難于黏上食物的湯匙。自用時(shí)匙柄應(yīng)粗細(xì)、長(zhǎng)短適宜。⑦咽部殘留食塊的去除，去除方法:空吞咽;重復(fù)吞咽;交替吞咽，固體和流質(zhì)交替;點(diǎn)頭式吞咽，頸部后仰擠出會(huì)厭溪的殘留食物，接著在做點(diǎn)頭動(dòng)作的同時(shí)進(jìn)行吞咽，可去除殘留食物。

2.3 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.3.1 感官刺激 ①觸覺(jué)刺激:用手指、棉簽、壓舌板、紗布等在面頰部?jī)?nèi)外、唇周、整個(gè)舌部實(shí)施按摩、摩擦、震動(dòng)、拍打等刺激，旨在增加這些器官感受器敏感度，進(jìn)而提高中樞神經(jīng)在吞咽過(guò)程中的敏感度及功能性的調(diào)節(jié)能力[1]。②咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激系使用棉棒蘸少許冰凍的水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力[2]。③味覺(jué)刺激:用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)，刺激舌面部味覺(jué)，增強(qiáng)味覺(jué)敏感性及食欲。

2.3.2 口、顏面功能訓(xùn)練 ①唇、舌、頦漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練:此項(xiàng)訓(xùn)練與構(gòu)音障礙的發(fā)聲器官訓(xùn)練方法相同。②屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng):患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。此時(shí)胸廓固定、聲門(mén)緊閉;然后，突然松手，聲門(mén)大開(kāi)、呼氣發(fā)“啊-”聲。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。

上述基礎(chǔ)訓(xùn)練方法每日4～5次，每次5～10分鐘，可在治療師指導(dǎo)下由患者本人對(duì)著鏡子或家屬、照顧者進(jìn)行。持續(xù)2周～1個(gè)月。只要堅(jiān)持，方法得當(dāng)。

3 討論

隨著臨床上對(duì)吞咽功能損害的逐漸認(rèn)識(shí)，卒中后吞咽功能損害逐步被臨床醫(yī)生重視。卒中后吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，規(guī)范系統(tǒng)的卒中后吞咽障礙康復(fù)治療技術(shù)對(duì)患者的吞咽功能的恢復(fù)及日常生活能力起到了至關(guān)重要的作用。

[1]馬力.1中風(fēng)后吞咽障礙康復(fù)方法的臨床研究.世界中西結(jié)合雜志，2009:P331.

[2]艾長(zhǎng)山.中風(fēng)后吞咽障礙康復(fù)方法的臨床研究.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011 2:1.