鮑紅榮

(浙江省臨安市人民醫(yī)院藥劑科，浙江 杭州 311300)

2011年2月9日，某市食品藥品監(jiān)督管理局接到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報(bào)告，稱2月8日有4例患者[洪某(男，26歲)、宋某(女，55歲)、吳某(男，63歲)為上呼吸道感染，曹某(女，88歲)為骨折]在靜脈滴注鹽酸克林霉素(武漢普生制藥有限公司，批號(hào)為101117－8)時(shí)出現(xiàn)手臂疼痛。其中洪某、宋某輸液完畢后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，并出現(xiàn)肉眼可見血尿，送中心醫(yī)院急診，查尿常規(guī)均示隱血(++++)。吳某因出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，送市人民醫(yī)院住院治療，2月9日尿常規(guī)示蛋白(+++)，隱血(+++)，膽紅素(++)，酮體微量;尿微量蛋白檢查示α1微球蛋白205 mg/L，微量蛋白大于8640 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白121 mg/L，尿IgG 418 mg/L;血生化示尿素氮 8.9 mmol/L，血肌酐 182 mmol/L，總膽紅素 30.7μmol/L，直接膽紅素 10.6μmol/L，間接膽紅素 20.1μmol/L，羥丁酸脫氫酶562 U/L，乳酸脫氫酶648 U/L。洪某、宋某、吳某均在上級(jí)醫(yī)院經(jīng)繼續(xù)上呼吸道感染治療，并給予護(hù)腎、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)出院。曹某因沒有聯(lián)系到本人或其家屬，也沒能在上級(jí)醫(yī)院查到再次入院記錄，故不清楚后續(xù)治療情況。

4例患者的用藥情況為:洪某，5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+鹽酸克林霉素注射液1.2 g靜脈滴注，每日1次;5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL+利巴韋林注射液0.5 g，靜脈滴注，每日1次;柴胡注射液4 mL，肌肉注射;桑姜感冒片2片口服，每日3次。曹某，5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+鹽酸克林霉素注射液1.2 g靜脈滴注，每日1次。宋某，0.9%氯化鈉注射液250 mL+鹽酸克林霉素注射液1.2 g靜脈滴注，每日1次;5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL+利巴韋林注射液0.5 g靜脈滴注，每日1次。吳某，5%葡萄糖氯化鈉注射液100 mL+鹽酸克林霉素注射液0.6 g靜脈滴注，每日1次;氨溴索氯化鈉注射液60 mL靜脈滴注，每日1次;半夏露口服液10 mL口服，每日3次。

討論:4例患者所用藥品均為鹽酸克林霉素注射液，且系同一廠家、同一批號(hào)產(chǎn)品，因此可以初步判定是由鹽酸克林霉素注射液引起的急性腎損害，但是否與藥品質(zhì)量有關(guān)，尚需送藥品檢機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢驗(yàn)。有專家認(rèn)為，此藥本身就具有風(fēng)險(xiǎn)，在規(guī)范使用的情況下也可出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)，如急性腎功能衰竭。而且在后續(xù)調(diào)查中，其他地區(qū)又發(fā)現(xiàn)3例類似病例，但其所用的鹽酸克林霉素系北京四環(huán)科寶制藥有限公司產(chǎn)品，批號(hào)分別為10122019和10122014。

2009年4月以前，全國(guó)已收到17018例克林霉素不良反應(yīng)病例報(bào)告，不良反應(yīng)涉及全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害和泌尿系統(tǒng)損害等，其中急性腎功能損害、尿血的問題最突出(占嚴(yán)重病例的15.9%)，其次是過敏性休克(占嚴(yán)重病例的15%)。為此，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心于2009年4月發(fā)布第20期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，提出應(yīng)警惕克林霉素注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)，并對(duì)克林霉素注射劑可能引起腎功能損害和血尿的嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行警示。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心研究結(jié)果，2009年5月5日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)文件(食藥監(jiān)安函〔2009〕32號(hào))，進(jìn)一步要求相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)克林霉素注射液導(dǎo)致腎功能損害和血尿的風(fēng)險(xiǎn)控制，采取修改說明書、加強(qiáng)宣傳教育、研究不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制等措施，減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，保障公眾用藥安全。2009年7月衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號(hào))，通知要求要警惕罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)偽膜性腸炎和剝脫性皮炎的發(fā)生，要警惕國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心新通報(bào)的而國(guó)產(chǎn)克林霉素注射劑說明書沒有提示的、新的嚴(yán)重不良反應(yīng)，即過敏性休克、呼吸系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害(血尿)和急性腎功能損害。

筆者建議，應(yīng)合理使用克林霉素:1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，防止濫用。上述4例患者中有3例為上呼吸道感染，而上呼吸道感染在未發(fā)生細(xì)菌感染的情況下不必使用抗菌藥物。2)使用前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，避免過敏反應(yīng)的發(fā)生。3)聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意相互作用。如克林霉素與氨基苷類抗菌藥物聯(lián)用可引起神經(jīng)－肌肉阻斷作用，不宜作為麻醉手術(shù)后的預(yù)防感染用藥，以免引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。洪某和宋某所用的利巴韋林與有引起急性腎功能衰竭的報(bào)道[1]，可能會(huì)加重腎損害。4)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量、滴速和療程。應(yīng)防止劑量過大，每次以0.3～0.6 g為宜，靜脈給藥藥液濃度不能過高，一次劑量稀釋液不少于100～200 mL，滴注速度一般每次以不少于0.5～1 h為妥;療程不宜過長(zhǎng)，一般不超過7～10 d。5)用藥過程應(yīng)嚴(yán)密觀察。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，尤其是危及生命安全的反應(yīng)，應(yīng)即刻停藥并迅速采取有效的救治措施。

[1]鮑紅榮.利巴韋林注射液致急性腎功能損害分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(8):1007.