任麗萍

近幾年隨著西部開發(fā)的深入，來往于高原與平原之間的人流增多，救治于我科的高原病明顯增加，其中，由于高原低氧環(huán)境對人體神經(jīng)系統(tǒng)的影響十分突出，高原腦水腫作為急性高原病中的危重癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命?，F(xiàn)將近3年我科收治的12例高原性腦水腫病例總結(jié)如下。

1 病例介紹

12例高原腦水腫患者的臨床資料如下所示:

1.1來源 初次急進(jìn)高原者6人，均為漢族;重返高原者4人，2名漢族，2名回族;已在高原生活進(jìn)入 高地區(qū)者2人，1名漢族，1名土族。年齡19～82歲，男8例，女4例，進(jìn)入高原時(shí)間4 h～6個(gè)月;發(fā)病時(shí)海拔高度2295～4000 m。

1.2發(fā)病形式 均為急性發(fā)病;

1.3誘因 上呼吸道感染者4例，肺部感染者1例，慢性紅細(xì)胞增多癥者1例，勞累2例，無誘因1例，生氣者1例，先天性心臟病者1例。

1.4癥狀 患者都發(fā)紺、頭痛、惡心、嘔吐;反應(yīng)遲鈍、表情淡漠者4例，欣快感、幻覺、煩躁不安者2例;語無倫次、嗜睡4例;大小便失禁、昏迷2例。

1.5體征 計(jì)算力、短時(shí)記憶障礙10例，腱反射異常8例，其中亢進(jìn)2例，減弱3例，消失1例，病理反射陽性1例，腦膜刺激癥及瞳孔不等大等圓1例。眼底:視網(wǎng)膜水腫4例，視乳頭水腫3例，視網(wǎng)膜出血1例。并發(fā)癥:肺部感染者2例，高原肺水腫者3例，呼吸衰竭及心衰者2例。預(yù)后:未出現(xiàn)死亡病例。

2 治療

2.1一般治療 ①絕對臥床休息;②室溫在15～20℃左右;③給予高碳水化合物低脂肪飲食，昏迷者給流汁鼻飼飲食;④維持水及電解質(zhì)的平衡，水入量按前一日尿量加500 ml計(jì)算;⑤控制血壓在正常范圍。

2.2吸氧 所有患者均高濃度高流量吸氧(6～8 L/min)，病情緩解，癥狀消失后改為低流量吸氧，直至痊愈。無1例使用高壓氧袋或高壓氧艙。

2.3降低顱內(nèi)壓 ①甘露醇:20%甘露醇250 ml，20 min內(nèi)靜脈滴入，2～4次/d。②50%葡萄糖液:100 ml靜脈注射，于甘露醇中間加用，以防止反跳現(xiàn)象發(fā)生。③利尿劑:速尿20～40 mg/次，靜脈注射，于甘露醇中間加用。

2.4地塞米松5～10 mg/d靜脈滴注。

2.5改善腦細(xì)胞代謝腦循環(huán)藥物的應(yīng)用:ATP，輔酶A，細(xì)胞色素C，長春西丁，納洛酮等。

2.6控制并發(fā)癥 患者時(shí)，使低氧血癥更加嚴(yán)重，在吸氧、脫水治療后，肺部羅音明顯減少，同時(shí)予以硝酸甘油5 mg加入10%葡萄糖液250 ml中緩慢靜脈滴注，喘定0.25～0.5 mg加入10%葡萄糖液100 ml中靜脈滴注，基本能控制病情，并發(fā)肺部感染者，選擇敏感抗生素抗感染治療，同時(shí)呼衰者改善肺水腫及肺部感染后即緩解，未予以特殊治療，在此期間，并發(fā)心衰患者予以西地蘭、速尿、硝酸甘油后立即緩解。

3 結(jié)果

反應(yīng)遲鈍、表情淡漠者2 h痊愈;有欣快感、幻覺、煩躁不安者6～8 h緩解;語無倫次、嗜睡6～12 h緩解;大小便失禁、昏迷12～24 h緩解，并發(fā)肺水腫、肺部感染者、呼吸衰竭及心衰者住院治療3～12 d。

4 討論

人從平原進(jìn)入高原，處于低氧環(huán)境，為了維持毛細(xì)血管與組織間必需的壓力階差，每個(gè)人對高原缺氧予以調(diào)適，過度缺氧和對缺氧反應(yīng)遲鈍者可發(fā)生高原病。高原適應(yīng)不全的速度和程度決定了高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。大腦皮質(zhì)對缺氧的耐受性最低，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加、顱壓升高，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，之后對缺氧發(fā)生代償性反應(yīng)。缺氧持續(xù)或加重時(shí)，腦細(xì)胞無氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減少，使腦細(xì)胞膜鈉泵發(fā)生障礙而鈉和水潴留，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥，甚至呼吸中樞麻痹。

給氧及脫水降顱壓治療是治療高原性腦水腫的關(guān)鍵，其中，治療早期高濃度給氧(6～8 L/min)，當(dāng)血氧飽和度90%后，改為(1～2 L/min)吸氧，同時(shí)盡快脫水，降顱壓，盡快糾正大腦皮質(zhì)的缺氧狀態(tài)，使大腦代謝、循環(huán)恢復(fù)正常。在治療過程中，水入量過大可加重腦水腫，故在治療最初，保持輕度脫水狀態(tài)，使水出量略多于水入量。一般情況下水入量可按前一日尿量加500 ml計(jì)算。對煩躁不安患者不用鎮(zhèn)靜劑，氧療、降顱壓治療后，患者煩躁?duì)顟B(tài)會(huì)明顯緩解。腦水腫時(shí)血壓高會(huì)加重腦水腫，血壓低會(huì)加重腦血液灌注不良。因此，對高血壓及低血壓予以糾正后，患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)會(huì)更快。