李淑云

慢性腎衰竭(CRF)是指各種慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常進(jìn)展為終末期腎衰竭。及時(shí)地診斷和治療原發(fā)病和誘發(fā)因素，針對(duì)病因治療，是防治腎衰竭的關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)臨床60例藥物治療療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年6月收治的60例慢性腎衰竭患者，男34例，女26例;年齡21～65歲，平均(48.02±11.28)歲;其中氮質(zhì)血癥期36例，腎衰竭期16例，尿毒癥期8例。

1.2 治療 聯(lián)合用藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)+鈣拮抗藥(CCB)+利尿劑，有不少患者常常還需要合并應(yīng)用肼苯達(dá)嗪或哌唑嗪。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 采晨空腹靜脈血，測(cè)血肌酐(SCr)、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TCH)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)。

2.2 結(jié)果 SCr，BUN均值均較治療前明顯下降，CCr明顯上升(P＜0.05);同時(shí)治療組SCr、BUN的下降均值，CCr的上升均值明顯大于對(duì)照組(P＜0.01);顯示了尿毒清沖劑改善腎功能，延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的作用。TCH，TG明顯下降，HDL明顯上升(P＜0.05);對(duì)照組以上指標(biāo)較治療前無(wú)明顯區(qū)別(P＞0.05)，顯示了尿毒清顆粒改善脂質(zhì)代謝紊亂的作用。

3 討論

3.1 藥物治療慢性腎衰竭，嚴(yán)格控制血壓是干預(yù)慢性腎臟病進(jìn)展的最重要措施。尿蛋白每日1～2 g的慢性腎臟病患者的舒張壓應(yīng)控制在不高于80 mm Hg(平均動(dòng)脈壓98 mm Hg)，而對(duì)于血壓尚在正常范圍的慢性腎臟病患者、尿蛋白大于每日2 g的患者，其舒張壓應(yīng)控制在低于75 mm Hg(平均動(dòng)脈壓92 mm Hg)。對(duì)CRF患者進(jìn)行降壓治療，既要考慮藥物的降壓作用，又要考慮藥物對(duì)腎臟的影響，爭(zhēng)取達(dá)到不僅控制其系統(tǒng)性高血壓并且能夠控制腎小球內(nèi)高壓力的目的。使用降壓藥同時(shí)，不宜使血壓降得過(guò)快和過(guò)低，以免使腎血流量銳減，導(dǎo)致腎功能不全惡化。另外，對(duì)年齡較大的患者，將血壓降得過(guò)低，容易出現(xiàn)腦供血不足現(xiàn)象。慢性腎功能衰竭時(shí)，由于進(jìn)入體內(nèi)藥物不能順利地隨尿排出，易在體內(nèi)潴留。因此，應(yīng)根據(jù)其藥代學(xué)特點(diǎn)、排泄途徑、GFR等因素決定藥物使用劑量，并盡量避免使用腎毒性藥物。

3.2 藥物作用和機(jī)制 ACEI對(duì)腎臟疾病保護(hù)機(jī)制除降低全身血壓、改善腎血流動(dòng)力學(xué)、減輕蛋白尿以外，還可降低腎臟氨的產(chǎn)生，防止氨本身及激活補(bǔ)體所引起的損害;促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶活性并降低其抑制物的活性，從而促進(jìn)基質(zhì)降解;抑制腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β、血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)及單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)表達(dá);抑制腎小管間質(zhì)單核-巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞積聚;改善血脂、血糖代謝，增加胰島素敏感性，改善CRF患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常，防止因血脂、血糖代謝紊亂引起的腎臟損害［1］。ARB的臨床療效與ACEI接近，其機(jī)制與ACEI也基本相同，如對(duì)ACEI不耐受的情況則可用ARB代替。CCB保護(hù)腎功能機(jī)制為:抗氧化作用，減輕氧自由基引起的腎損害;對(duì)抗去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等縮血管作用，增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過(guò)與毛細(xì)血管內(nèi)壓;減少腎組織鈣鹽沉積;抑制系膜細(xì)胞增殖，減少細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，改善入球小動(dòng)脈的血管重塑，調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)從而減輕腎功能損害。

3.3 藥物的相互作用 服用α-酮酸時(shí)，如同時(shí)使用氫氧化鋁藥物，需減少氫氧化鋁的服用量。ACEI與利尿藥合用降壓作用增強(qiáng)，可能引起嚴(yán)重低血壓，故原用利尿藥應(yīng)停藥或減量［2］;ACEI與潴鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利)合用可引起血鉀過(guò)高;與非甾體類抗炎止痛藥合用可通過(guò)抑制前列腺素合成及水鈉潴留，使本品降壓作用減弱。由于CRF患者常常合并應(yīng)用多種藥物包括CCB類降壓藥，因此應(yīng)用降脂藥物產(chǎn)生肌病甚至橫紋肌溶解的危險(xiǎn)性可能會(huì)增加，應(yīng)有所警惕。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，542.

［2］鄒和群.重視高血壓腎損害的早期干預(yù).中華腎臟病雜志，2005，21(10):575-576.