李廣樂

小兒先心術(shù)后入住ICU期間管道的系統(tǒng)化管理

李廣樂

總結(jié)小兒先心術(shù)后入住ICU期間管道的系統(tǒng)化管理方法。設(shè)立專職護士，對243例患兒實施系統(tǒng)化的管道護理，提高護理質(zhì)量，優(yōu)化護理流程。

小兒先心;管道護理;護理

小兒先天性心臟病術(shù)后入住ICU期間，常規(guī)留置各種管道在治療、搶救及生命支持過程中至關(guān)重要。小兒清醒后煩躁，做好術(shù)后管道護理是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提高救治成功率、降低死亡率的重要護理措施。09年5月，我科設(shè)立專職崗位對管道實施系統(tǒng)化管理，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年5月入住我科的患兒243例，女110例，男133例;年齡1個月～4歲;體重3～10kg。術(shù)前診斷:動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺靜脈異位引流等。

1.2 方法 患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下實施手術(shù)，術(shù)后送入ICU均帶有氣管插管、有創(chuàng)動脈監(jiān)測，二腔或三腔中心靜脈置管，心包和縱膈引流管、尿管等。

2 管道的系統(tǒng)化管理

2.1 系統(tǒng)化管理模式的組成

2.1.1 人員組成 實施三級管理制度，即:護士長→護理組長→責(zé)任護士。

2.1.2 培訓(xùn)及考核 護士長和科主任擔(dān)任授課老師。授課為20學(xué)時。內(nèi)容包括理論和操作。理論培訓(xùn):各種管道留置的解剖位置、意義、需要觀察的指標(biāo)等;操作培訓(xùn):正確的吸痰法、留置針的更換、胸腔引流管的擠壓方法、集尿袋的更換，膀胱沖洗等。我科有4名護士經(jīng)考核合格，確定為護理組長。

2.1.3 職責(zé) ①設(shè)計專用表格，每日評估患兒管道情況和全身情況，發(fā)現(xiàn)異常及時逐級上報;②與主管醫(yī)生溝通，制定合理的管理方案;③每小時巡視，密切監(jiān)測各種管道的情況。及時解決異常;④轉(zhuǎn)出ICU前做好評價并登記。

2.2 氣管插管的管理

2.2.1 護理措施 ①妥善固定氣管插管位置，做好標(biāo)識，同時每班交接氣管插管距門齒或者鼻孔的距離，若出現(xiàn)滑管現(xiàn)象，及時通知醫(yī)生采取補救措施。12 h內(nèi)拍床旁胸部X線片，了解氣管插管確切的位置。必要時給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(采用力月西+芬太尼或者力月西+嗎啡組合)，用約束帶妥善固定患兒四肢，以免患兒躁動導(dǎo)致出現(xiàn)滑管現(xiàn)象;②保持呼吸道通暢，2 h定時翻身叩背一次，聽診肺部有痰或出現(xiàn)嗆咳及時吸痰。呼吸機報警要及時查找原因，謹(jǐn)防管道打折。加強氣道濕化，用微量泵向氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液(0.45%氯化鈉溶液50 ml、地塞米松5 mg及糜蛋白酶4000 U)，結(jié)合痰液性質(zhì)及量調(diào)節(jié)濕化量。呼吸機冷凝水要及時到了，呼吸機管道7 d更換，如有污染及時更換。拔管前遵醫(yī)囑給予激素類藥，防止喉頭水腫;③吸痰時要嚴(yán)格無菌，要按需吸痰，減少侵入性操作。發(fā)現(xiàn)疑似呼吸機相關(guān)性肺炎及時上報并查找原因。

2.3 動脈留置針的管理

2.3.1 評估 護理組長每日填寫評估表，內(nèi)容:局部和全身情況。局部肢端有無青紫、紅腫、疼痛、麻木等及動脈置管的固定情況，全身有無發(fā)熱，患兒有無躁動等狀況。

2.3.2 護理措施 入ICU后責(zé)任護士必須:①把連接管固定、標(biāo)識好管道名稱及留置日期和時間，穿刺肢體妥善固定，觀察動脈壓力的波形正常后，把測壓管固定在肢體上，以免因患兒活動導(dǎo)致置管脫落或接頭松動造成出血;②穿刺處用透明敷貼覆蓋，便于觀察此處有無出血或者脫出情況，并將換能器保持在心房水平，以求準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，對動脈壓監(jiān)測時每班或改變體位時必須調(diào)試換能器零點，減少測量數(shù)據(jù)的誤差;③保持動脈留置管通暢，每2 h肝素稀釋液(生理鹽水100 ml+肝素200U配制)沖管1次，每次2 m l即肝素4個U;④嚴(yán)格無菌操作，留置時間一般為48～72 h。24 h后更換敷貼并標(biāo)識好。

2.3.3 評價 拔除留置針后護理長和護理組長共同評價患兒局部有無滲血、青紫、硬結(jié)等。

2.4 中心靜脈置管的管理

2.4.1 評估 護理組長每日填寫評估表，內(nèi)容:局部和全身情況。置管出口處皮膚是否干燥，有無青紫、紅腫、疼痛、沿置管方向有無紅線等。全身有無發(fā)熱等。

2.4.2 護理措施 ①保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥，并定期消毒皮膚，每天用碘伏棉球消毒換藥一次，用一塊紗布覆上并粘好固定;②妥善固定，紅色標(biāo)簽標(biāo)識，班班交接導(dǎo)管外露長度，發(fā)現(xiàn)托管及時報告。每天檢查導(dǎo)管有無扭曲、裂損;③每天按無菌操作要求，更換輸液器及靜脈推注藥物，密切監(jiān)測體溫的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)寒顫、高熱而無其他感染源發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即撥出導(dǎo)管，同時作血培養(yǎng)及導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏;④不用時及時封管，方法:抽吸稀釋肝素液(1:50～100 u/ml，6～8 ml)進(jìn)行正壓封管，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，不需關(guān)輸液器開關(guān)，邊推邊夾管，以保證正壓封管。肝素鹽水(生理鹽水250 ml+肝素100 mg稀釋液)［1］。

2.4.3 評價 拔除中心靜脈置管后護理長和護理組長共同評價患兒是否有逆行感染跡象，如:不明原因的發(fā)熱、中心靜脈置管處有紅腫，置管方向皮膚有紅線等。

2.5 心包和縱膈引流管的管理

2.5.1 評估 護理組長每日填寫評估表，內(nèi)容:局部和全身情況。觀察引流物的性、質(zhì)、量。每小時記錄1次。全身有無血壓的變化及胸悶等體征。

2.5.2 護理措施 ①妥善固定引流壺于患兒胸部一下，勿使管道折疊、扭曲、牽拉、受壓、脫落，引流管長度以患兒能夠翻身及活動為宜。桔紅色標(biāo)簽標(biāo)識。清醒患兒抬高床頭，以利于引流;②保持引流管負(fù)壓，每半個小時擠壓一次，必要時隨時擠壓。每小時記錄引流液的量。引流量應(yīng)小于2 ml/(kg·h)，如引流量突然減少或終止，應(yīng)警惕引流管堵塞或者心包壓塞;如每小時出血量過多，超過3 mW(kg·h)或者5 m l/(kg·h)，應(yīng)及時輸血。若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)黏稠，易凝血，小兒大于4 m l/(kg·h)，無減少趨勢，則為胸腔內(nèi)活動性出血，需再次開胸止血;③較大患兒鼓勵其有效咳嗽和深呼吸運動，以盡早排出肺內(nèi)痰液，同時有利于胸腔內(nèi)積氣、積液的排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓使肺膨脹，防止肺不張;④防止逆行感染，引流裝置應(yīng)嚴(yán)格無菌，搬動患者時，應(yīng)注意引流袋不要高于手術(shù)部位，防止引流液逆行感染，可暫時夾閉管道，待搬動就緒再開放。

2.5.3 評價護理長和護理組長共同評價是否符合拔管指證后拔除引流管，觀察患兒局部是否有滲血等。

2.6 導(dǎo)尿管的管理

2.6.1 評估 護理組長每日填寫評估表，內(nèi)容:局部和全身情況。局部主要觀察尿道口有無分泌物及尿液的量、顏色、性質(zhì)等。全身有無發(fā)熱，患者是否有尿路刺激癥狀等。

2.6.2 護理措施 ①妥善固定導(dǎo)尿管，防止滑脫、打折、彎曲等。使尿袋懸掛于床旁，以患兒能夠翻身為宜。以黃色標(biāo)簽標(biāo)識;②保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。每小時記錄尿液的量、顏色。尿液增多時注意觀察血壓的變化;③慎防逆行感染。每天更換尿袋，尿道口擦洗2次/d，24 h后膀胱沖洗2次/d，患兒病情穩(wěn)定后，盡早拔除尿管。

2.6.3 評價拔除尿管后護理長和護理組長共同評價患兒是否有尿道損傷及尿路感染等。如有要分析原因，制定防范措施。

3 體會

從評估患者到最后的評價，是一個動態(tài)而又息息相關(guān)的護理行為系統(tǒng)。設(shè)立專職護士，增強了護士的責(zé)任感和自信心，提高護理質(zhì)量的同時也符合現(xiàn)代護理人才培養(yǎng)模式。

［1］李慶印.嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理的方法探討.實用護理雜志，2003，19(4):76-77.

473000 南陽醫(yī)專第三附屬醫(yī)院腦電圖室