趙德強(qiáng) 康凱

在神經(jīng)外科臨床工作中，對(duì)重癥顱腦損傷、重癥高血壓腦出血患者，均需要行大骨瓣(或稱(chēng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路)減壓術(shù)，以挽救生命。為避免標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥［1］，目前有多種硬膜的減張縫合技術(shù)應(yīng)用于臨床，如人工硬膜、聶肌筋膜等［2］，但其或費(fèi)用高，或取材受限，或破壞顳肌完整性等缺點(diǎn)，本文總結(jié)自2006年1月到2009年12月期間行改良硬膜減張縫合技術(shù)治療79例重癥顱腦外傷、重癥腦出血的患者，發(fā)現(xiàn)臨床值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男50例，女29例;年齡17～73歲，平均34.5歲;GCS 3～8分，平均6.5分。重癥顱腦外傷56例，重癥高血壓腦出血23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 重癥顱腦外傷患者均符合現(xiàn)代神經(jīng)外科顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)臨床及影像學(xué)指征［3-5］。重癥腦出血患者為四級(jí)、五級(jí)。

1.3 頭皮切開(kāi)，以顴弓處顳肌根部為基底，將顳肌與其周邊的骨膜和部分帽狀腱膜層一起沿骨窗邊緣剝離備用，骨窗顯露后四周硬膜懸吊固定，骨窗內(nèi)硬膜沿側(cè)裂為基點(diǎn)，放射狀切開(kāi)，術(shù)畢時(shí)將顳肌周邊的骨膜帽狀腱膜層及顳肌筋膜與切開(kāi)的硬膜邊緣行減張嚴(yán)密縫合。其他操作同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)［1］。

2 結(jié)果

全組患者79例按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后:恢復(fù)良好45例，中殘10例，重殘9例，死亡15例。全組存活患者均無(wú)慢性腦膨出及顱內(nèi)感染，無(wú)腦脊液漏，無(wú)顳肌咬合痛。

3 討論

3.1 改良的硬膜減張縫合技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)的減張縫合技術(shù)，部分方法會(huì)破壞顳肌及其筋膜的完整性，增加手術(shù)時(shí)間和難度，且可供的材料有限，特別是重癥腦外傷的出現(xiàn)急性腦膨出時(shí)來(lái)不及分離或不足以修補(bǔ)膨出所致的張力性硬膜缺損，而部分方法則需昂貴的人工材料而非自體材料修補(bǔ)等缺點(diǎn)。同時(shí)顳肌帖敷在腦表面，也能起到一定的改善腦血供的作用?；诖宋覀兏牧剂藴p張縫合硬膜的方法，在具體臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)具有材料充分、張力合適、自體取材、方便操作、不破壞顳肌完整性等優(yōu)勢(shì)。

3.2 關(guān)于腦腫脹及減壓性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的診斷與處理 本組術(shù)中發(fā)生急性腦膨出10例，我們急行減張縫合以防止腦組織的進(jìn)一步膨出，為頭皮的縫合及進(jìn)一步的檢查處理爭(zhēng)取時(shí)間和空間。腦膨出可能的原因有急性彌漫性腦腫脹和減壓性顱內(nèi)出血，兩者在臨床的區(qū)別體會(huì):急性腦腫脹患者術(shù)前CT?？梢钥匆?jiàn)腦彌漫性損傷腫脹為主要表現(xiàn)，術(shù)中見(jiàn)術(shù)野內(nèi)腦組織廣泛挫傷樣改變，張力高，腦博動(dòng)減弱或消失［6］;而減壓性出血或遲發(fā)性出血患者可能有顱骨骨折或顱內(nèi)出血，術(shù)中見(jiàn)腦組織挫傷不嚴(yán)重，并?？梢?jiàn)腦搏動(dòng)良好而突發(fā)腦膨出等，臨床上嚴(yán)重的腦膨出程度與較輕的腦損傷程度不相符，提示可能為顱內(nèi)減壓性顱內(nèi)出血;在高血壓性腦出血術(shù)中腦膨出懷疑可能血腫腔內(nèi)又出血。當(dāng)然及時(shí)的CT檢查或者必要時(shí)的開(kāi)顱探查是區(qū)別兩者最有效的方法。

3.3 其他優(yōu)點(diǎn) 改良的硬膜減張縫合技術(shù)能有效避免慢性腦膨出的發(fā)生，其原因可能是減張縫合后的結(jié)構(gòu)無(wú)明顯延展性，從而形成了有效的張力層，進(jìn)而防止了慢性腦膨出的發(fā)生。還有經(jīng)改良后的減張縫合技術(shù)處理的患者在修補(bǔ)顱骨的過(guò)程中，均可以此減張縫合界面為頭皮分離的層面，有效的避免了術(shù)中腦損傷的發(fā)生。此外，由于改良后的縫合避免了顳肌的損傷，并為顳肌提供了有力的附著，顱骨修補(bǔ)時(shí)注意避免壓迫顳肌根部，因此術(shù)后患者未發(fā)生顳肌咬合痛。

［1］ 楊學(xué)軍，洪國(guó)良，蘇少波，等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，8(2):108-110.

［2］ 方乃成，邵高峰，何玉領(lǐng)，等.擴(kuò)大翼點(diǎn)入顱路大骨瓣減壓帶蒂顳深筋膜修復(fù)硬腦膜缺損.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(1):65-67.

［3］ 江基堯.介紹一種美國(guó)常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:38.

［4］ 江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003，4.

［5］ 李云輝，林中亞，黃建龍，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣減壓術(shù)治療嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11:117-118.

［6］ 梁玉敏，盧亦成，朱誠(chéng).遲發(fā)性外傷性硬膜外血腫.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1997，22(4):294-29.