王曉霞

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的致死率接近45%，再次破裂出血后的死亡率約為50% ～75%。因此，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤并選擇合適手術(shù)方法，提高手術(shù)技巧，積極防治動脈瘤再次出血，對降低顱內(nèi)動脈瘤患者死殘率，提高臨床療效有重要意義。我院于2005年1月至2011年1月對35例顱內(nèi)動脈瘤患者采取了顯微手術(shù)治療，效果滿意，體會如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例，年齡33～72歲。其中前交通動脈瘤14例，后交通動脈瘤9例，大腦中動脈及其分支動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤6例，床突旁眼動脈分支處動脈瘤1例。按Hunt-Hess分級:其中1～3級27例，3級以上8例。以頭痛嘔吐等自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)典型表現(xiàn)19例，伴有意識障礙8例，以眼瞼下垂，視物模糊等動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)4例，突發(fā)昏迷并四肢癱瘓腦疝3例。入院后均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查及腦脊液化驗證實存在顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例顱內(nèi)血腫破入腦室，2例伴有腦梗死，4例伴有梗阻性腦積水。急診檢查數(shù)字剪影血管造影(DSA)證實為單發(fā)腦動脈瘤29例，2個及以上腦動脈瘤4例。

1.2 手術(shù)方法 采用Yasargil翼點入路，開顱剪開硬腦膜后，顯微鏡下充分暴露側(cè)裂，然后經(jīng)側(cè)裂池及顱底各腦池緩慢放出腦脊液，以蛇形自動拉鉤牽開額顳葉，經(jīng)側(cè)裂顯露顱底willis動脈環(huán)并到達動脈瘤處(其中床突旁動脈瘤需在硬膜內(nèi)磨除前床突以顯露動脈瘤，充分解剖分離動脈瘤及其周圍組織，顯微鏡直視洗性動脈瘤頸夾閉。

2 結(jié)果

本組術(shù)后死亡3例，其中2例為術(shù)后再出血并破入腦室，腦疝，患者家屬放棄治療，術(shù)后2周死亡;另1例為術(shù)中動脈瘤破裂，術(shù)后合并大面積腦梗死，術(shù)后第3天死亡。生存患者隨訪6個月，按GOS預后評分，其中20例恢復良好，能生活自理，7例伴有輕殘，需人照顧;3例重殘，完全臥床。

3 討論

3.1 腦動脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的主要原因，致死致殘率極高，嚴重影響患者的健康。因而提高腦動脈瘤診治水平，有效防治動脈瘤破裂出血，有著重要的意義。動脈瘤頸夾閉手術(shù)是治療入內(nèi)動脈瘤的有效方法。

3.2 隨著顯微神經(jīng)外科逐步推廣，其良好的照明及視覺效果，完善的顯微解剖知識及微侵襲操作技術(shù)，極大的提高了手術(shù)安全性。腦動脈瘤手術(shù)時機選擇，術(shù)中正確操作和術(shù)后管理及其并發(fā)癥的防治等，均對提高顱內(nèi)動脈瘤顯微鏡手術(shù)治療效果有重要影響。

3.3 關(guān)于腦動脈瘤手術(shù)時機問題，不同學者看法不一。過去認為動脈瘤破裂早期(3 d內(nèi))由于腦水腫，腦血管痙攣等因素存在使患者耐受手術(shù)能力減低并增加手術(shù)難度往往延期手術(shù)。近年有學者提出顱內(nèi)動脈瘤破裂后的1周內(nèi)再出血發(fā)生率最高，延期手術(shù)喪失搶救機會，而且早期手術(shù)還可清除顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的凝血及血性腦脊液，對降低顱內(nèi)壓，減輕腦血管痙攣有積極作用，故主張早期(3 d內(nèi))或超早期(7 h內(nèi))手術(shù)。后組有12例患者在起病后72 h內(nèi)手術(shù)，治療效果顯示良好。當然手術(shù)時機的選擇，還要綜合考慮患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況等因素。如果患者年高體弱，深度昏迷，全身狀況不良，可待病情好轉(zhuǎn)再行手術(shù)。但對于在觀察其間再出血，并伴有腦疝者，可隨時手術(shù)。

3.4 手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。YasagiL翼點入路是腦動脈瘤手術(shù)的經(jīng)典路徑，能夠暴露頸內(nèi)動脈及主要分支的全程。并且可通過側(cè)裂經(jīng)顱內(nèi)動脈段起始開始解剖和暴露，便于術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈的近端控制出血，前循環(huán)動脈瘤及部分后循環(huán)動脈瘤均可采用額顳瓣開顱及擴大翼點入路，術(shù)中就近吸除部分血腫，待腦壓減低后再解剖，分離載瘤動脈和動脈瘤頸并夾閉動脈瘤。本組35例均采用翼點入路，經(jīng)側(cè)裂池分離至顱底動脈環(huán)，手術(shù)中視野顯露滿意。術(shù)中有1例患者發(fā)生破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈后夾閉，術(shù)后患者由于嚴重腦血管痙攣合并大面積腦梗死于術(shù)后3d死亡。

3.5 為提高腦動脈瘤手術(shù)的成功率，應注意一下幾個方面:①采用翼點入路是，先分離顱內(nèi)動脈近端以備臨時阻斷。對于巨大動脈瘤或估計術(shù)中破裂出血可能性的動脈瘤可于開顱前先在頸部解剖處頸內(nèi)動脈，以備臨時阻斷;②術(shù)中充分顯露側(cè)裂全程，開放側(cè)裂池及顱底各腦池，以利于手術(shù)顯露和減少腦組織牽拉;③仔細解剖充分顯露動脈瘤頸，術(shù)中可采用控制性降壓，必要是可先阻斷載瘤動脈近心端，注意辨認瘤頸及其伴行動脈，防止遺漏迷行動脈并注意重要的貫穿動脈;④術(shù)后并發(fā)癥防治也很重要，如術(shù)后應用鈣通道拮抗劑可適當提高血壓，并能改善血管痙攣造成的腦灌注不良。