徐揚(yáng) 夏明霞

對(duì)臀肌攣縮的手術(shù)治療方法尚有許多不同的看法，我們對(duì)2000～2010年在我院實(shí)施手術(shù)的101例臀肌攣縮癥做系統(tǒng)回顧和隨訪著重結(jié)合病理，解剖對(duì)本院先后采取的各種術(shù)式進(jìn)行了分析和研究。作者在每例手術(shù)解剖時(shí)都發(fā)現(xiàn)在股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)后方，即臀大肌上半部纖維延伸入髂脛束深層存在一個(gè)與股骨縱軸平行的間隙。術(shù)時(shí)只要切開臀大肌近側(cè)緣和髂脛束相連處即可顯露，坐骨神經(jīng)在其深部偏內(nèi)筋膜下。作者介紹該間隙可作為松解標(biāo)志。在其淺面進(jìn)行臀大肌松解十分安全，簡(jiǎn)便，既手術(shù)創(chuàng)傷，又能避免坐骨神經(jīng)損傷。同時(shí)可提示臀大肌松解范圍，避免盲目性。

1 臨床資料

本組101例，單側(cè)2例，余均為雙側(cè)性。男67例，女44例，年齡4～14歲(6～9歲71例，10～14歲30例，)平均年齡8歲。多數(shù)因步態(tài)異常，或兩下肢不能并膝下蹲，或坐位時(shí)兩下肢不能上交叉(擱腿)而來門診檢查被發(fā)現(xiàn)，部分在學(xué)校體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。90%以上患兒在幼時(shí)有經(jīng)常臀部肌肉注射史，體格檢查發(fā)現(xiàn)本組病例都有外八字步態(tài)，快走不穩(wěn)，觸診臀部可及條索狀塊，并膝下蹲及擱腿障礙。其中81.5%伸屈髖時(shí)有彈跳感。所有的病例均采用手術(shù)治療，并經(jīng)病理活檢證實(shí)。

2 治療方法

2.1 手術(shù)切口 小切口30例，在早期采用?！癝”形大切口28例，在中期采用。沿股骨大轉(zhuǎn)子上，后2 cm弧形口，41例，在后期采用至今。直切口1例。沿髂嵴切口1例。

2.2 手術(shù)方式 單純攣縮組織松解，67例。攣縮組織松解+攣縮組織條狀切除，33例，部分需輸血。攣縮組織起處下移術(shù)，1例。因剝離面較大，明顯影響術(shù)后早期鍛煉，且患兒術(shù)后較痛苦，故未再采用。

2.3 手術(shù)所見 本組病例都有臀大肌上半部纖維，臀中肌表面之髂脛束和不同程度的闊筋膜攣縮(100%)。伴有臀中，小肌攣縮8例，占79%。伴有梨狀肌，關(guān)節(jié)后囊攣縮1例，占0.3%。伴有闊筋膜張肌攣縮5例，占4.9%。

3 隨訪結(jié)果

本組101例，接受隨訪81例。隨訪時(shí)間2～10年，平均5年。小切口單純松解12例，S型切口松解+攣縮組織條狀切除16例，沿大轉(zhuǎn)子切口單純松解53例。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果見附表。79例隨訪滿意(98%)。除小切口組外，余兩組隨訪結(jié)果相仿(滿意率100%)。屬良4例年齡都在10歲以上。(5歲者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)一般能達(dá)到正常范圍，6～9歲者接近或獲正常各參半。不滿意2例均屬早期小切口。1例復(fù)查仍存彈跳感，在本院再次手術(shù)松解。另1例在外院手術(shù)松解，其中1例隨訪檢查得臀大肌及臀中，小肌力三級(jí)，行走跛行。90%切口呈條索狀瘢痕增生，一般在1～2年后消退。坐骨神經(jīng)損傷1例，為小切口，電力輻射傷，后期行脛骨后肌移位術(shù)。皮下血腫1例，經(jīng)排出積血即愈。切口漿液性滲出4例，無1例感染。

4 討論

我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)所有的病例都存在臀肌上部纖維，臀中級(jí)表面髂脛束和不同程度的闊筋膜張肌淺面臀筋膜攣縮。作者認(rèn)為這是本病的主要松解部位。一經(jīng)松謝大多數(shù)患者(百分之八十五)解決了問題。我們通常在大轉(zhuǎn)子上方2 cm，切開臀中肌表面之髂脛束，向后方的臀大肌-髂脛束下間隙，可用食指伸入作引導(dǎo)，以血管鉗挑起攣縮組織逐一松解。按需要向前松解闊筋膜張肌及其淺面臀筋膜，至此大多數(shù)病理科達(dá)徹底松解。入在臀肌近起處或中部松解，可發(fā)現(xiàn)解剖層次不清，創(chuàng)傷，出血多［1］。

關(guān)于臀中、小肌痙攣，處理要謹(jǐn)慎。我們認(rèn)為如系肌纖維內(nèi)部分間隙攣縮者可行攣縮纖維切斷。如系多纖維攣縮者，宜行延長(zhǎng)術(shù)，如此能保留髖外展功能，保持髖穩(wěn)定，避免屈氏步態(tài)。

術(shù)時(shí)攣縮組織松解后，通常斷面間相距4～5 cm以上，入將斷面條狀切除最多也增加2 cm以上。況且不論哪種操作斷面間日后都為瘢痕組織，病理基礎(chǔ)相同，然而單純松解有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，可早期進(jìn)行操練等優(yōu)點(diǎn)［2］。作者認(rèn)為療效取決于松解徹底和早期鍛煉，無需行攣縮組織切除或攣縮組織條狀切除。我們隨訪81例都達(dá)到良好結(jié)果。

根據(jù)上述病理解剖基礎(chǔ)，作者設(shè)計(jì)了沿大轉(zhuǎn)子切口，即能清楚地顯露主要松解部位，向深層可顯臀中、小肌止處部和梨狀肌關(guān)節(jié)囊，確保操作順利進(jìn)行。如遇有臀大肌下半部淺層及臀筋膜廣泛攣縮者，切口還可以向后下延伸，同時(shí)也比較美觀［3］。S型切口比較大，也不美觀。直切口對(duì)前或后的顯露導(dǎo)致徹底松解困難或松解方式的缺點(diǎn)，不主張采用，本組不滿意2例及坐骨神經(jīng)損傷均屬小切口。

電刀只要使用得當(dāng)，操作規(guī)范，有益無害。操作時(shí)應(yīng)注意:1從臀筋膜開始應(yīng)用電刀;2在松解臀大肌時(shí)，一定要找到股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)后方間隙，在其淺面進(jìn)行松解，可避免損傷坐骨神經(jīng)。本組有1例坐骨神經(jīng)損傷，為小切口，電刀輻射傷事故，由于改進(jìn)了方法，到目前為止尚未發(fā)生神經(jīng)損傷。

本組早期48例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下血腫1例，切口漿液性滲出4例，后53例采用了單純松解法，并結(jié)合局部小紗布加壓敷料固定3 d的處理。除1例沒有按規(guī)范操作，次日去壓換藥發(fā)生切口漿液性滲出外，其余均獲一期愈合。一直應(yīng)用此法至今，取得良好的療效。關(guān)于功能鍛煉，本組早期48例，采取術(shù)后兩下肢皮膚牽引兩周，然后下床操練，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)較慢，后53例采取了單松解法，常規(guī)在術(shù)畢用寬膠布固定兩下肢于并膝位。臥床3 d，第4天下床活動(dòng)。操練項(xiàng)目主要是下肢交叉直線行走，并膝下蹲和坐位及臥位膝上交叉。一般在術(shù)后2周內(nèi)均獲恢復(fù)。

從隨訪資料看，療效同年齡有關(guān)。本組大于10歲的患兒在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)其中4例在伸、屈髖活動(dòng)中髖內(nèi)收范圍減少百分之十七，而小于5歲的均能恢復(fù)到正常范圍。手術(shù)年齡不限，不宜等到年齡較大再進(jìn)行，只要明確診斷，如無其他禁忌證，就有手術(shù)指征，以避免因長(zhǎng)期攣縮引起的一些遲發(fā)性并發(fā)癥出現(xiàn)，如滑囊炎、膝外翻、骨盆結(jié)構(gòu)改變及骨關(guān)節(jié)炎等。

［1］ 楊忠漢，黃永達(dá)，徐錦森，等.臀肌筋膜攣縮癥.中華骨科雜志，1993，3:186.

［2］ 劉寶萍，李達(dá)泉，易斌，等.闊筋膜張肌腱膜轉(zhuǎn)位術(shù)治療注射性臀肌攣縮癥.中華小兒外科雜志，1995，2:89.

［3］ 顧潔夫，陳振光，余國(guó)榮，等.兒童臀肌攣縮癥的診治及病因?qū)W研究.中華小兒外科雜志，1989，6:353.