黃聞玲 尹虹

高齡食管癌患者的圍手術期護理

黃聞玲 尹虹

食管癌;高齡;護理

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，目前治療方法仍是首選手術治療。而食管癌患者多合并高血壓、糖尿病，且食管癌手術涉及胸腹腔、頸部及臨近器官，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，尤其易出現(xiàn)吻合口瘺、肺不張、肺炎等并發(fā)癥。鄭州大學第二附屬醫(yī)院自2006年01月至2009年01月對87例高齡食管癌患者加強了圍手術期護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

本組87例中，男50例，女37例，年齡70～81歲，平均年齡74歲。病程1～6個月，多因進行性吞咽困難、進食后有異物感，胸骨后疼痛而就診，全部病例術前均經(jīng)吞鋇食管攝片和胃鏡活檢確診。手術方式為：食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術、食管癌切除食管胃頸部吻合術、頸胸腹三切口食管癌切除食管胃頸部吻合術，術中所有患者均放置十二指腸營養(yǎng)管。87例患者中術后并發(fā)吻合口瘺3例，心律失常6例，肺部感染2例。經(jīng)治療后均治愈出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 高齡食管癌患者對手術的耐受能力較差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，熱情接待患者，做好解釋工作，良好的圍手術期管理和護理將幫助患者順利恢復。向患者介紹手術相關知識，讓其有充分的思想準備，減少因知識缺乏而造成的緊張和焦慮情緒。使患者認識到手術是徹底的治療方法，使其愿意接受手術，增強對手術成功的信心。

2.2 呼吸道管理 老年患者常合并不同程度的慢性支氣管肺炎、肺氣腫等呼吸道病變。入院后即禁煙、鍛煉深呼吸及訓練有效排痰動作。術前常規(guī)給予超聲霧化吸入，3次/d，每次15 min，對患慢性支氣管肺炎、肺氣腫的患者還加用氨茶堿、抗生素霧化吸入，取得良好的效果［1］。

2.3 胃腸道準備 術前3 d口服等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率;術前1 d改為流質飲食，術前1 d晚餐進易消化的飲食后禁食8～12 h。術晨留置胃管、尿管。

2.4 充分評估手術高危因素，重視合并癥的處理

2.4.1 積極治療高血壓，口服降壓藥物，控制血壓，收縮壓＜160 mm Hg，舒張壓 ＜100 mm Hg。

2.4.2 糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病患者，應作積極處理：①僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。②口服降糖藥的患者，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上;如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應在術前23日停服。進食患者需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6 11.2 mmol/L)較為適宜。③平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，在手術日晨停用胰島素。術中應根據(jù)血糖監(jiān)測結果，靜脈滴注胰島素控制血糖。嚴重的、未被認識的低血糖危險性更大。

2.4.3 營養(yǎng)不良的患者常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合。術前應盡可能予以糾正。對不能進食者靜脈輸入葡萄糖注射液、白蛋白、全血，有條件者深靜脈滴注高營養(yǎng)液，使其血漿白蛋白測定值高于30g/L。

3 術后護理

3.1 呼吸道護理 保持呼吸道通暢：手術后去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。術后因麻醉作用，呼吸受抑制，因此，氧氣治療對術后患者十分重要，應遵醫(yī)囑給予面罩或鼻導管吸氧，氧療同時進行血氧飽和度的監(jiān)測，以了解氧療效果。①術后3 d內(nèi)，協(xié)助患者咳嗽、深呼吸、翻身、變換體位及叩背，1次/2 h，以促進排痰，同時防止出現(xiàn)褥瘡;②給予霧化吸入，3次/d，霧化液配劑：0.9%氯化鈉10 ml+地塞米松5 mg+沐舒坦30 mg，以有利于痰液稀釋，易于排出，保持呼吸道濕潤、通暢;③對于術后局限性肺不張、阻塞性肺炎患者，鼓勵、督促其多咳嗽、深呼吸和吹氣球，效果欠佳者給予支氣管鏡吸痰，吸痰前給予高濃度氧氣，否則氣管內(nèi)吸痰將導致低氧血癥。吸痰時密切觀察患者心率、心律、血壓和氧飽和度的變化。

3.2 引流管護理

3.2.1 胃管和十二指腸營養(yǎng)管 胃腸減壓對預防吻合口瘺及肺部并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，因此胃管應固定好，以防脫出。依病情、胃腸蠕動恢復肛門排氣后，不再負壓吸引，胃液每天少于30 ml，患者無不適便可拔管。十二指腸營養(yǎng)管是食管癌術后的進食途徑，必須保持管路通暢。一般術后第2～3 d開始進行鼻飼。

3.2.2 胸腔閉式引流的護理 水封瓶長管在液面下3～4 cm，并始終保持直立位，觀察引流液的顏色、性質、量、水柱波動情況，48～72 h后引流量減少且顏色變淡，24 h引流液少于100 ml，X線拍片示肺膨脹良好無漏氣即可拔管［2］。

3.3 合并癥的護理 合并有糖尿病者：術后禁食期間每4～6小時檢測血糖，并根據(jù)血糖值決定短效胰島素的用量。并使血糖控制在輕度升高狀態(tài)。

合并有高血壓患者：術后予動態(tài)血壓監(jiān)測及無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)患者血壓情況，一般予心痛定舌下含化，必要時用硝酸甘油或硝普鈉微量輸液泵調節(jié)藥物用量，控制血壓。

3.4 并發(fā)癥的護理 吻合口瘺是術后最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生在術后第4～7天，嚴密觀察體溫變化及頸部切口有無紅腫滲液及患者有無倦怠、脈快、胸部疼痛等不適。本組1例術前糖尿病患者術后第5天出現(xiàn)頸部吻合口瘺，每天行頸部換藥，并放置引流條，控制血糖，并經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管行營養(yǎng)支持治療。因此術前術后合理使用胰島素將血糖控制在8 mmol/L以下是很有必要的。本組3例均經(jīng)保守治療取得成功。

心律失常是常見的并發(fā)癥之一。開胸術后患者肺功能下降，易導致低氧血癥，使患者心率加快、心收縮力降低、心輸出量下降，導致冠狀動脈供血不足而易發(fā)生心律失常。本組有6例于術后1～7 d出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動過速、期前收縮和房顫，經(jīng)積極對癥處理后得以糾正。

肺部并發(fā)癥患者術前多有慢性支氣管炎病史。術后易并發(fā)肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥［3］，本組術后有2例出現(xiàn)肺部感染。故圍手術期應加強呼吸道護理：①術前2周戒煙，使用抗生素預防肺部感染和應用對癥藥物止咳化痰;②術后患者清醒后改為半臥位，幫助患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰，必要時可做霧化吸人或鼻導管吸痰，氣管鏡吸痰;③術后加用敏感抗生素預防肺部感染并根據(jù)痰培養(yǎng)結果及時調整抗生素。

4 體會

食管癌手術對患者心肺功能影響較大，尤其是高齡患者，心肺功能減退明顯。筆者認為經(jīng)過圍手術期的心理護理，針對患者的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，減輕甚至消除了患者的消極情緒，建立充分信賴的護患關系，使患者認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。同時加強術前準備，消除出現(xiàn)并發(fā)癥的誘因，術后早期及時發(fā)現(xiàn)病情變化，準確而周密的臨床護理，有效地預防了術后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者比較順利地渡過圍手術期。

［1］ 馬麗，趙海燕.老年食管癌術后護理.實用醫(yī)技雜志，2004，11(6)：952.

［2］ 王莜敏，楊敏，魏秦才.護理學原理與實踐.人民衛(wèi)生出版社，2004：9，1001.

［3］ 崔允華.食管癌患者術后肺部并發(fā)癥的預防及護理對策.中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，2(8)：767-768.

450014鄭州大學第二附屬醫(yī)院