朱潔

宮腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的治療進(jìn)展

朱潔

目的探討宮腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中治療進(jìn)展。方法 分析我院婦科收治的7例經(jīng)宮腔鏡診治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者。結(jié)果7例患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷。預(yù)處理后宮腔鏡直視下徹底清除妊娠組織，必要時創(chuàng)面電凝止血。結(jié)論宮腔鏡用于切口瘢痕妊娠的診治優(yōu)勢顯著。

剖宮產(chǎn)術(shù);瘢痕子宮;妊娠;宮腔鏡

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是一種罕見而危險的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，近10年來CSP發(fā)生率顯著升高，占所有異位妊娠的6.1%［1］。本文對7例經(jīng)宮腔鏡診治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者進(jìn)行臨床總結(jié)，以期為該病的認(rèn)識和診治水平提供臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008～2010年收治的7例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次的4例，2次的2例，3次的1例，均為子宮下段橫切口。7例患者中尿妊娠試驗(yàn)均陽性，孕齡5～11周，血β-HCG值(316-16500U/L)平均為2134U/L。彩超提示：子宮前壁峽部明顯膨隆，其內(nèi)見雜亂回聲，其中2例可見變形胚囊，1例見胚芽及原始心搏，局部肌層變薄伴血流信號增多。B超檢查可疑CSP經(jīng)宮腔鏡檢查而確診。

1.2 所用儀器 宮腔鏡為日本OLYMPUS4000系列，外鞘直徑4.5～9 cm，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力為90～120 mm Hg。

1.3 治療方法 7例患者均入院治療采用硬膜外麻醉，治療前常規(guī)化驗(yàn)。①先期藥物治療：米非司酮片、甲氨蝶呤按標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用;②1例患者為乙肝大三陽，肝功能明顯異常，先給保肝治療10 d，肝功能改善后行子宮動脈栓塞術(shù);③1例患者入院時外院已給予藥物治療10 d，因陰道出血仍較多，行子宮動脈栓塞術(shù)。7例患者5天后復(fù)查超聲及血β-HCG值下降或降低水平時，在宮腔鏡電視系統(tǒng)引導(dǎo)下，觀察妊娠囊位置及大小，通過鏡下鉗夾，吸取組織，電切環(huán)輕柔剝離及切除病灶，滾球電凝止血，進(jìn)一步清除及破壞殘留絨毛組織。對術(shù)中出血量多者可采用一次性氣囊導(dǎo)尿管插入宮腔向氣囊內(nèi)注入生理鹽水40 ml壓迫子宮峽部，陰道內(nèi)填塞紗布，出血多能明顯停止，術(shù)后48 h取出。術(shù)后應(yīng)用抗感染促宮縮對癥治療。

2 結(jié)果

6例病灶宮腔鏡手術(shù)順利完成，1例病灶侵蝕較深，超聲顯示明顯凸向漿膜下，為避免術(shù)中穿孔，大部分病灶切除后繼續(xù)住院觀察，術(shù)后10 d復(fù)查，超聲提示殘留組織較少，任其自行吸收，血β-HCG正常出院。7例手術(shù)中無子宮穿孔及水中毒發(fā)生，手術(shù)時間10～30 min，出血10～200 ml。術(shù)后病理可見絨毛、退變絨毛或蛻膜組織。術(shù)后5 d復(fù)血β-HCG水平明顯下降或正常，超聲提示包塊明顯減小或消失者可出院。術(shù)后復(fù)查均證實(shí)子宮恢復(fù)良好，術(shù)后26～56 d恢復(fù)月經(jīng)來潮。2月后再行宮腔鏡檢查：宮腔內(nèi)空虛，形態(tài)正常，雙側(cè)宮角顯示。

3 討論

CSP的治療目前尚無準(zhǔn)確的結(jié)論。甲氨蝶呤可有效殺死胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞，破壞胚胎組織，米非司酮則使絨毛和蛻膜組織壞死，兩種藥物聯(lián)合可使血β-HCG迅速下降病灶血流減少，可減少術(shù)中剝離及切除組織后創(chuàng)面出血，同時米非司酮可擴(kuò)張軟化宮頸，避免術(shù)中宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致出血的危險。2例行子宮動脈栓塞術(shù)，動脈栓塞可有效的控制血管損傷導(dǎo)致的出血。最后利用宮腔鏡技術(shù)電切電凝瘢痕部位妊娠物，可使病灶剝脫消失較快，血β-HCG下降迅速至正常?？偨Y(jié)以下優(yōu)點(diǎn)：①可以直視宮腔，定位準(zhǔn)確，對子宮內(nèi)膜損傷相對較小;②對于出血多者直接創(chuàng)面電凝止血，效果確切;③可彌補(bǔ)單純藥物治療時包塊消退慢，出血時間長，易感染的不足;④術(shù)中如同時發(fā)現(xiàn)有宮腔、宮頸小息肉，并鏡下治療;⑤與開腹或腹腔鏡病灶切除及修補(bǔ)相比，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、無切口、恢復(fù)快;⑥術(shù)中超聲監(jiān)測，可以避免子宮穿孔及盆腔內(nèi)臟器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲是子宮瘢痕處妊娠診斷的首選技術(shù)，但宮腔鏡檢查可用與宮頸妊娠、子宮峽部滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、及早孕流產(chǎn)等情況鑒別［2］。對于超聲檢查不典型的患者，行宮腔鏡檢查可直視下全面了解宮腔及宮頸情況，定位準(zhǔn)確，安全，創(chuàng)傷小，宮腔鏡是迄今為止唯一能夠直觀、準(zhǔn)確地觀察宮腔病變的儀器，是診斷宮腔內(nèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。CSP預(yù)防的臨床建議，最根本的措施是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，降低剖宮產(chǎn)率，保證剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，減少切口感染、愈合不良的機(jī)會。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management.Ultrasound Ousted Gynecol，2004，23(3)：247-253.

［2］ 楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：584-586.

［3］ 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11)：650.

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