丁興琳 楊帆 周蕓

甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠療效分析

丁興琳 楊帆 周蕓

目的分析甲氨蝶呤(MTX)肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠的臨床療效。方法 對我院2006年至2010年收治的15例宮頸妊娠患者采用MTX肌內(nèi)注射(劑量1㎎/㎏)。每周查血HCG二次，若下降＜15%，MTX重復(fù)使用，待血HCG下降至200～300 miu/ml，彩超示妊娠周圍血流可在超聲或腹腔鏡下行宮腔鏡下刮宮術(shù)。結(jié)果15例宮頸妊娠患者治療均獲得成功，無一例切除子宮。1～2月后月經(jīng)均恢復(fù)正常。結(jié)論MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠是有效方法之一。

宮頸妊娠;宮腔鏡;甲氨蝶呤

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育。其發(fā)病率在異位妊娠中不足1%，在妊娠發(fā)病率僅為1：18000。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，是異位妊娠中極為危險(xiǎn)，處理困難的類型［1］。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，其發(fā)病率顯著上升［2］。宮頸妊娠治療方法有子宮切除術(shù)，刮宮，宮頸還扎術(shù)，子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等。這些方法不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí)尰颊邌适δ?。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高以及對生育功能的要求，以及宮腔鏡在我院的廣范應(yīng)用，宮頸妊娠多采用保守治療，現(xiàn)將我院近4年以來治療的成功15例宮頸妊娠病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年至2010年我院收治宮頸妊娠15例，年齡26～39歲，平均(30.12±6.93)歲;停經(jīng)時(shí)間35～68 d，平均46.9 d;血 HCG水平高于正常平均(2162.86±1186.34)miu/ml;陰道分娩史6例，剖宮產(chǎn)史5例，輔助生殖3例，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，流產(chǎn)0-5次，15例均有不同的宮腔操作史;臨床表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，肝腎功能正常，血常規(guī)正常，陰道出血無或少于月經(jīng)量。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用現(xiàn)在多用的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)有停經(jīng)史后無痛性陰道出血;(2)婦科檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸肥大，宮頸與宮體呈葫蘆狀;(3)超聲檢查宮頸管內(nèi)有妊娠組織，有時(shí)可見胎芽或胎血管搏動(dòng);(4)宮頸內(nèi)口閉合，宮腔空虛;(5)宮頸管刮出物病理檢查為絨毛組織。15例患者均有不同的宮腔操作史，停經(jīng)史，無痛性陰道出血史，血HCG均高于正常，超聲檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸內(nèi)見混合性回聲包快或妊娠囊，周圍可見明顯的血流，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。手術(shù)后刮出的組織病理檢查均為壞死絨毛組織。

1.3 采用德國 WOLF公司宮腔鏡，宮腔電切鏡，腹腔鏡，單極環(huán)狀、針狀及球狀電極，全自動(dòng)膨?qū)m儀。膨?qū)m液應(yīng)用5%葡萄糖。

1.4 方法 經(jīng)臨床診斷后住院檢查肝腎功能及血常規(guī)正常開始給予MTX(1 mg/kg)肌內(nèi)注射，在治療第4天和第7天測血HCG，若血HCG下降＜15%，應(yīng)重復(fù)使用，血HCG下降至200～300 miu/ml，超聲檢查示妊娠囊周圍血流較前減少，即行宮腔鏡下刮宮或電切妊娠組織，必要時(shí)術(shù)中輔以超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。手術(shù)采用硬膜外麻醉或靜脈麻醉。患者先行宮腔鏡檢查了解妊娠組織的大小、位置，后用吸管或卵圓鉗鉗夾刮匙搔刮直至宮頸管粗糙感，再宮腔鏡檢查病灶情況，若妊娠組織與宮頸管粘連致密可用宮腔電切鏡環(huán)狀電極電切，若出血多可用球狀電極或針狀電極電凝，可以反復(fù)進(jìn)行，直到妊娠組織完全清除干凈。觀察術(shù)中出血量。術(shù)畢清出組織常規(guī)病理檢查，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染及縮宮素3 d，監(jiān)測血HCG下降至正常，追查陰道血止時(shí)間，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

15例宮頸妊娠患者治療均獲得成功，無1例切除子宮，均無明顯的不良反應(yīng)。其中MTX肌內(nèi)注射2～5次，平均(3.01±1.56)次：血 HCG下降至200～300 miu/ml，后行宮腔鏡下刮宮術(shù)或?qū)m腔電切鏡下電切術(shù)均一次成功將妊娠組織取出，術(shù)中出血5～50 ml，平均(20.62±18.96)ml。無1例大出血發(fā)生。胃腸道反應(yīng)發(fā)生3例，口腔潰瘍2例，肝功能損害1例，經(jīng)過對癥護(hù)肝治療后，均恢復(fù)正常。術(shù)后陰道血止時(shí)間5～10 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間24～60 d，未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

宮頸妊娠一種極少見的異位妊娠類型，持續(xù)性出血威脅患者的生命，多于人流時(shí)發(fā)生致命性大出血，其總的治療原則是：一旦確診后應(yīng)積極處理，盡快終止妊娠，避免發(fā)生致命性大出血。近年來由于早期診療和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，位宮頸妊娠保守治療創(chuàng)造了良好條件。

宮頸主要為纖維結(jié)締組織成分，平滑肌僅占15%，故血竇開放后難以閉合，出血大，應(yīng)用宮縮劑無效，以往常采用子宮全切除術(shù)，而使患者從此喪失生育功能，且夫妻生活質(zhì)量受到影響，極大地影響夫妻的感情。現(xiàn)在采用的治療方法有了單純藥物治療、介入治療、單純官腔鏡清宮術(shù)、先期治療聯(lián)合刮宮術(shù)等。單純的藥物治療主要采用MTX殺胚治療方法雖無創(chuàng)、簡便易行、保留了生育功能，但血HCG值下降及病灶吸收緩慢，分別約需4～16周及2月至1年，療程用藥時(shí)間長且劑量相對大，副反應(yīng)相對大?；颊唠y以堅(jiān)持。介入治療雖見效較快、住院時(shí)間較短，但費(fèi)用昂貴，對操作者技術(shù)要求高，且并發(fā)癥多、劑量較難掌握，也受醫(yī)院條件限制。單純的宮腔鏡下刮宮術(shù)也相對不可取，術(shù)中出血多影響手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)間相對延長，且大出血發(fā)生切除子宮的幾率大。

以往全身或?qū)m頸注射MTX聯(lián)合宮腔鏡治療宮頸妊娠僅有少量報(bào)道，但MTX用量大，為隔日連續(xù)注射，副反應(yīng)相對重，對患者肝腎功能影響大，且出現(xiàn)白細(xì)胞下降，抵抗力下降，我院近4年收治的15例宮頸妊娠患者均通過肌肉注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下清官成功保留了子宮及生育能力，肌肉注射MTX后，血HCG值均下降至200～300 miu/ml，并且一次性清宮干凈，術(shù)中出血少。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用MIX24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸不能形成，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對MTX更加敏感，故可致胚胎發(fā)育停止、壞死，便于清官時(shí)妊娠物的清除，減少術(shù)中出血［4］。MTX藥物在血內(nèi)達(dá)到高峰后可維持30～48 h，故在第4天和第7天查血HCG，根據(jù)情況重復(fù)使用MTX，可以使MTX藥效充分發(fā)揮作用，從而減少藥物的用量，減少了副反應(yīng)的發(fā)生。而宮腔鏡下清官可在直視下進(jìn)行操作，徹底清除殘余妊娠組織，還可對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，且為保證手術(shù)的質(zhì)量及安全。不失為一種安全有效得的治療宮頸妊娠的方法，手術(shù)中可在B超及腹腔鏡監(jiān)護(hù)下及輸液、備血、備子宮全切等準(zhǔn)備下進(jìn)行。今后如何更好治療出血型宮頸妊娠，使其更好的保留子宮，保存生育能力還值得我們進(jìn)一步研究和探討。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：111.

［2］ Ginsburg ES.Frates MC，Rein MS.et al.Early diagnosis andtreatment of cervical pregnancy in an in vitro fertilizationprogram.Fertil SteriI，1994，61(5)：966-969.

［3］ 呂俊，牟琴.宮頸妊娠的診治進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)-婦幼保健分冊，2005，16(5)：302.

［4］ Barnhark K，Coutifairis C，Espsito M.The pharmacology of methotrexate.Expert Opinion on pharmacotherapy，2001，2(3)：409-417.

332000江西省九江市婦幼保健院生殖健康科