鄧海松

異位闌尾炎的診斷治療臨床分析

鄧海松

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，正常情況下診斷并不困難。但是，由于闌尾本身解剖位置變異引起的異位闌尾炎，在臨床癥狀及體征上就會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)，致使術(shù)前診斷困難而延誤治療，往往會(huì)加重病情甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和手術(shù)后遺癥。診斷不難，但異位闌尾炎由于位置的變異，引起的臨床癥狀和體征復(fù)雜多變，在術(shù)前常不易確診，而造成手術(shù)失誤。

1 異位闌尾炎原因及類型

在第6周的胚胎，中腸遠(yuǎn)側(cè)支對(duì)系膜緣出現(xiàn)一個(gè)錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長為闌尾。于第10周，臍帶內(nèi)的中腸返回腹腔，開始逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。出生時(shí)共旋轉(zhuǎn)270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉(zhuǎn)到右髂部。如中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不全，盲腸和闌尾則位于左下腹或旋轉(zhuǎn)途中的某一部位，即形成異位闌尾。異位闌尾的另一原因是中腸固定不完全導(dǎo)致盲腸和闌尾處于游離狀態(tài)。臨床上異位闌尾炎多見于下列5種類型：(1)高位闌尾(又稱肝下闌尾);(2)腹膜外位闌尾;(3)漿膜下闌尾(又稱壁內(nèi)闌尾);(4)左腹部闌尾;(5)盆位闌尾。

2 異位闌尾炎的診斷

由于特殊類型的闌尾位置不局限于右下腹，當(dāng)其發(fā)炎時(shí)，缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹的固定壓痛點(diǎn)，給早期診斷帶來困難，也往往因此失去最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)并發(fā)癥增多。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)異位闌尾炎也有一定的規(guī)律性，早期診斷的關(guān)鍵是詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察病情，認(rèn)真分析各種臨床癥狀和體征，正確認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)移性腹痛和伴隨癥狀在診斷中的價(jià)值等類型。異位闌尾炎的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移痛，其表現(xiàn)為腹痛是轉(zhuǎn)移性的，不是擴(kuò)大的［1］。腹痛轉(zhuǎn)移需要一定的時(shí)間，長者可達(dá)1～2 d，但最短不少于1 h，如腹痛開始數(shù)分鐘或十幾分鐘就發(fā)生轉(zhuǎn)移痛，是急性異位闌尾炎的可能性就不大。同時(shí)異位闌尾炎多數(shù)有不同程度的厭食、腹脹、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，尤其伴有厭食者對(duì)診斷有一定的價(jià)值，如腹痛患者食欲良好，應(yīng)慎重考慮闌尾炎的診斷。對(duì)非右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛，應(yīng)根據(jù)壓痛、反跳痛、肌緊張等特點(diǎn)，首先考慮為炎癥引起，進(jìn)一步排除穿孔、相鄰臟器炎性改變的可能，可行有針對(duì)性的B超、腹部平片、腹部透視、CT等檢查，對(duì)原因不明固定的壓痛均應(yīng)考慮異位闌尾炎的可能，不一定強(qiáng)調(diào)有典型表現(xiàn)時(shí)才考慮闌尾炎的診斷。但對(duì)于無轉(zhuǎn)移性腹痛的異位闌尾炎，診斷要困難得多。B超檢查不但有助于排除膽道、泌尿、婦產(chǎn)科的疾病，且不受闌尾位置影響，對(duì)異位闌尾一旦顯影就可以診斷，可作首選。腹部平片及CT檢查可做B超檢查難以診斷時(shí)的補(bǔ)充。腹腔鏡既有診斷又有治療的雙重作用，有條件者可廣泛開展應(yīng)用。對(duì)少數(shù)難以確診的患者可作剖腹探查。①轉(zhuǎn)移性腹痛。疼痛從臍周或上腹部轉(zhuǎn)移至腹部其他部位。但這種轉(zhuǎn)移不是擴(kuò)大，而是原部位疼痛消失。疼痛轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間至少2 h以上。②腹部出現(xiàn)局限性疼痛、肌緊張、甚至反跳痛。③惡心、嘔吐、體溫升高等全身性反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。

3 異位闌尾炎的治療

異位闌尾炎明確診斷者，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于未明確診斷者應(yīng)在積極抗感染治療的前提下，嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)全身感染中毒癥狀及明顯腹膜刺激征，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。在切口選擇方面，對(duì)于能明確闌尾位置的患者可做闌尾位置腹部就近切口，其他患者選擇右腹直肌切口或右下腹部旁正中切口較為合適，便于術(shù)中做切口延長。異位闌尾炎手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中如何找到闌尾。尋找異位闌尾的方法是：先找到升結(jié)腸，然后沿結(jié)腸縱肌向下追蹤，在腹中或盆腔均可找到。如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾。詳細(xì)檢查不能發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸時(shí)，結(jié)合體征，在右側(cè)要考慮盲腸未降落而位于肝下，此時(shí)要果斷地延長切口，暴露右、中上腹，然后在回盲部找到闌尾?；顒?dòng)盲腸在腹腔內(nèi)的位置不固定，但多數(shù)仍在右下腹，至少升結(jié)腸仍固定在右側(cè)腹后壁，探查時(shí)手指沿右側(cè)腹壁平臍或稍上的位置摸到腹膜返折及相連的腸管則為升結(jié)腸，然后探查盲腸及闌尾。有時(shí)找到回盲部后仍不能找到闌尾，此時(shí)要考慮是少見的壁內(nèi)闌尾或腔內(nèi)闌尾，結(jié)合回盲部有炎癥水腫，在水腫嚴(yán)重部位打開漿肌層，多數(shù)能找到闌尾，但尚有極少見的錯(cuò)位闌尾或腸系膜內(nèi)闌尾，仍需仔細(xì)查找。若以前未行闌尾切除術(shù)，回盲部仔細(xì)探查不能找到闌尾，同時(shí)回盲部附近有較多膿液，應(yīng)考慮闌尾自然消失的可能。但對(duì)此診斷要慎重，防止漏診造成不良后果。值得一提的是對(duì)于與腹主動(dòng)脈或者髂血管嚴(yán)重粘連的闌尾手術(shù)時(shí)應(yīng)耐心仔細(xì)地分離，否則易造成難以控制的大出血。對(duì)于腹膜后的闌尾炎手術(shù)時(shí)要防止損傷輸尿管?？傊皶r(shí)診斷與治療是減少異位闌尾炎并發(fā)癥的最重要方法。

［1］ 劉生軍.異位闌尾炎早期誤診臨床分析.臨床誤診誤治，2005，18(9)：646.

151100黑龍江省肇東市中醫(yī)院