梁惠如 梁雪梅 李斌 李小胡 梁玉環(huán)

妊娠合并原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床病例分析

梁惠如 梁雪梅 李斌 李小胡 梁玉環(huán)

目的探討妊娠合并原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)的臨床病例特點，以為臨床處理包括選擇分娩方式提供重要參考。方法 回顧性分析我院2004年2月至2010年10月收治入院的30例妊娠合并ITP的患者臨床資料。治療以皮質(zhì)激素及免疫球蛋白為主，對血小板計數(shù)＜50×109/L者于分娩前后短期使用血小板制劑。結果30例中陰道分娩18例，剖宮產(chǎn)12例。發(fā)生產(chǎn)后出血5例，晚期產(chǎn)后出血1例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為30.00%。全部病例無孕產(chǎn)婦死亡，新生兒血小板減少2例，約占6.7%。結論對于妊娠合并ITP的孕婦應加強孕期監(jiān)護及治療。如無產(chǎn)科指征時以陰道分娩為宜。對血小板＜50×109/L或有其他產(chǎn)科并發(fā)癥者可在輸血小板且血源充足的情況下剖宮產(chǎn)。

紫癜;血小板減少性;妊娠并發(fā)癥;血液學;圍生期

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制使血小板破壞增多的臨床綜合征，又稱免疫性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血小板減少性紫癜。是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一［1］。本文筆者根據(jù)我院2004年2月至2010年10月收治入院的30例妊娠合并ITP的患者的臨床資料進行分析。現(xiàn)將材料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料根據(jù)我院2004年2月至2010年10月收治入院的30例妊娠合并ITP患者，所有患者均符合臨床診斷標準，本組患者年齡18～33歲，平均(23.7±3.9)歲，孕周平均為38周(32～41周)。10例入院時有出血傾向(皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄等)，所有患者血小板均低于50×109/L。3例(10.0%)血小板 ＜10×109/L，9例(30.0%)血小板10～30×109/L，18例(60.0%)血小板31～49×109/L。

1.2 病因 30例患者均經(jīng)骨髓檢查、血液血小板抗體等檢查確診為原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，合并妊娠高血壓綜合征(PIH)3例(10.0%)，糖尿病3例(10.0%)，甲亢1例(3.3%)，患者妊娠前無血小板減少癥病史，此次妊娠中首次發(fā)現(xiàn)血小板低于正常，其他檢查無明確異常。

1.3 隨訪 由專人對患者進行電話或信函隨訪，了解其分娩后情況及新生兒情況。

2 結果

本組妊娠合并原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)30例，其中妊娠期病情無變化20例，經(jīng)陰道分娩18例，分娩對致產(chǎn)后出血發(fā)生率為30.00%(9/30)，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.7%(2/30).提示：妊娠對部分 ITP患者病情確有影響，ITP可導致產(chǎn)后出血，抗血小板抗體可通過胎盤到達胎兒體內(nèi)導致新生兒血小板減少，在分娩過程中易引起新生兒顱內(nèi)出血.在治療上，應以腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療為主，不主張常規(guī)剖宮產(chǎn)術，但原則上以適當放寬手術指征為宜。

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制使血小板破壞增多的臨床綜合征，是最常見的一種血小板減少性紫癜，慢性型好發(fā)于青年女性［2］。本病不影響生育功能，因此合并妊娠者不少見，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型常＜20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L。本組病例中，40%患者血小板＜30×109/L。由于血小板減少，故出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。除大量出血外，一般無明顯貧血及白細胞減少。妊娠合并ITP其外周血小板形態(tài)可有改變，如體積增大，形態(tài)特殊，顆粒減少，染色過深。周圍血中巨大血小板為一些較幼稚的血小板，它反映了血小板更新加速［3］。發(fā)病機制可能與孕期血液稀釋、胎盤循環(huán)中血小板破壞過多、激素對巨核細胞生成的抑制等有關［4］。有報道ITP病例在孕期病情加重，并認為這是由于孕期巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)水平升高，激活巨噬細胞活性，加速血小板的破壞［5］，由于這些患者病情變化，產(chǎn)生出血傾向，使得部分患者在妊娠后ITP得以發(fā)現(xiàn)和診斷。

大多數(shù)人認為，如ITP發(fā)生在妊娠前，在妊娠初期病情已緩解，或妊娠中發(fā)生ITP，但病情不嚴重，都可以繼續(xù)妊娠至足月分娩。本研究中妊娠期病情無變化20例，提示妊娠對ITP病情有一定的影響，妊娠有可能使ITP病情惡化。本組分娩致產(chǎn)后出血發(fā)生率30%(9/30)，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.7%(2/30)。但有部分研究認為妊娠本身并不影響ITP病程及預后，故妊娠合并ITP者，一般不必終止妊娠，可在內(nèi)科監(jiān)護，治療至足月分娩。

［1］ Byyne JD，Incerpi MH，Goodwin T，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy treated with pulsed high-dose prednisone.Am J Obstet Gynecol，1997，177(11)：468-469.

［2］ James R.Antiplatelet antibodic platelet count in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenic purpura.Am J Obstet Gynecol，1983，145(3)：893-895.

［3］ 楊劍秋，馬良坤，蓋銘英.特發(fā)性血小板減少性紫癜合并妊娠的臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(6)：333-335.

［4］ 叢克家.妊娠期血小板減少的臨床意義.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，12(7)：760.

［5］ 段振玲，肖虹，揚衛(wèi)紅，等.妊高征合并血小板減少并發(fā)自發(fā)性硬膜外血腫1例.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，4(6)：210.

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