唐德奇

鎖骨鉤板治療鎖骨遠端骨折32例臨床分析

唐德奇

目的觀察鎖骨鉤板治療鎖骨遠端骨折的效果。方法 對32例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折行切開復位鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪6個月～2年，骨折均愈合良好，無切口感染內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論鎖骨鉤板固定鎖骨遠端骨折牢固可靠，可以早期鍛煉，是治療鎖骨遠端骨折較理想的方法。

鎖骨鉤板;內(nèi)固定;遠端骨折

鎖骨遠端骨折在臨床比較多見，占鎖骨骨折10%～15%;臨床實踐發(fā)現(xiàn)，無論采用何種治療方法，不愈合率明顯高于中段骨折，Rokito報道［1］達22% ～44%，而由于骨不連和延遲愈合導致疼痛，功能障礙的并發(fā)癥明顯高于手術(shù)治療，因此，不少學者經(jīng)過臨床研究，均不建議非手術(shù)治療。我科從2001年1月至2010年1月對32例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折采用鎖骨溝板內(nèi)固定治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折32例，男21例，女11例;左側(cè)23例，右側(cè)9例;年齡17～58歲，平均23歲。所有患者均為新鮮骨折，無血管神經(jīng)損傷;按Rockwood分類，ⅡA型4例，ⅡB型28例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥，換肩墊高，頭偏向?qū)?cè);自肩峰沿鎖骨后緣做弧形切口，至鎖骨中點充分顯露肩峰和鎖骨外端，暴露骨折斷端，清干凈斷面軟組織和積血，骨折復位持骨鉗臨時固定，將鎖骨溝版塑性鉤端插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰后下方。下壓鉤板，平貼鎖骨壓緊;以骨折端為中心，由近及遠鉆孔，擰入螺釘牢固固定，骨折近端最少超過3枚螺釘。C臂透視后，板釘不長，止血沖洗，修補喙鎖韌帶，放引流管，按層次縫合。術(shù)后三角巾懸吊3周，3 d后做肩關(guān)節(jié)主動活動，3周后進行無負重日常活動。

2 結(jié)果

所有患者均得到了6個月～2年隨訪，手術(shù)切口愈合良好;無感染、鉤脫出、板斷裂等并發(fā)癥。按Constant-Murley［2］肩關(guān)節(jié)功能評定方法：優(yōu)：28例，良：4例。優(yōu)良率100%;4例未達優(yōu)者為55歲以上老人或合并肩關(guān)節(jié)軟組織損傷明顯的。術(shù)后8～12個月取出鉤板，骨折均愈合良好，無關(guān)節(jié)疼痛和再骨折。

3 討論

3.1 手術(shù)治療指征 鎖骨遠端骨折一般指鎖骨外側(cè)1/3骨折，通常由直接暴力所致。喙鎖韌帶、肩鎖韌帶穩(wěn)定鎖骨外端和肩胛骨之間的鏈接，錐形韌帶附于鎖骨外端的后方和前方，穩(wěn)定鎖骨外端［3，4］。如果上述肌肉韌帶不損傷，則骨折相對穩(wěn)定。Neer將縮骨遠端分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，其中Ⅰ、Ⅲ型骨折多采用保守治療。而Ⅱ型為不穩(wěn)定骨折，骨折遠端由于上肢重力而向前下方移位，近端在斜方肌牽拉下向后上方移位，甚至刺入斜方肌之后，加之肩胛骨活動引起外側(cè)骨折斷旋轉(zhuǎn)，極易發(fā)生不愈合。Rikito［1］報道，非手術(shù)治療骨不連發(fā)生率22% ～44%，而手術(shù)治療的愈合率接近100%，故許多臨床學者建議：鎖骨遠端骨折NeerⅡ型手術(shù)治療。

3.2 治療縮骨遠端骨折使用鉤板時注意事項 ①鉤板分左右，固定骨折時，在骨折近端最好過3枚或3枚以上螺釘，骨折遠端也用松質(zhì)釘或鋼絲固定骨板一體化;②鉤板在固定前認真塑性、預彎，使之更加服帖。良好的塑性是手術(shù)成功的主要因素。塑性后，緊貼鎖骨鉤板盡量向后置，鉤尖進入位置應在肩鎖關(guān)節(jié)后方，鉤尖一定插入肩峰和骨膜之間，否則，位置或塑形不當，可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊的并發(fā)癥［5，6］，疼痛、甚至骨折;③盡量減少對骨膜的剝離，同時修復肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌止點，以維持肩鎖、喙鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

3.3 使用鉤板內(nèi)固定的并發(fā)癥極其原因 ①切口血腫：由于肩部血運豐富，手術(shù)中止血不徹底及過早大量活動均可導致;手術(shù)中嚴格止血和術(shù)后引流及逐漸活動可以預防;②異物感和局部滑囊形成，主要由炎性界質(zhì)推移產(chǎn)生異物感，異物刺激產(chǎn)生滑囊;鉤板取出即可消失;③疼痛及功能受限：由于鉤板塑性不夠及或鉤的位置放置不佳，一方面造成肩峰下鉤尖對肩峰向上壓力過大，另一方面，鉤的位置靠前，鉤住過多的組織，是鉤的移動自由度不夠，造成肩峰撞擊癥和繼發(fā)肩袖損傷，活動后疼痛、功能受限。

所有鉤板均在術(shù)后8～12個月取出，拆除鉤板后半年，所有上述癥狀基本消失;亦如韓綱所述［7］，肩鎖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋均明顯改善。

NeerⅡ型骨折在臨床上有多種治療方法，單純的克氏針和張力帶固定技術(shù)已被淘汰，縫合錨釘固定、喙鎖螺釘和Knowles針等方式報告的不多;鉤板應用后，也出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且均與鉤有關(guān)，Maramatsu［8］建議增加鉤板寬度有利于降低鉤板移入肩峰的危險。但由于鎖骨遠段長度有限，又為松質(zhì)骨接近關(guān)節(jié)，我們曾試圖應用其方法固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠端遠非像介紹那樣，很難獲得牢固有效的固定。因此，目前鎖骨鉤仍是治療NeerⅡ型骨折的最佳選擇。

［1］ Rokito AS，Zuckerman JD，Shaari JM，et al.A Comoarison of nonoperative and operative treatment of type Ⅱdistal clavicle fractures.J Shouder Elbow.Surg，2003，61(1)：32.

［2］ Contant CR，Murley AH.A Clinical methed of functional assessment of the shoulder.Clin Orthop Res，1987，214：160-164.

［3］ Mckee MD，Wild LM，Schemisch EH.Mid shaft malunions of the Clavicle.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85：790.

［4］ 李成權(quán)，郭文光.鎖骨鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折體會.中國醫(yī)藥指南，2008，6(4)：108-109.

［5］ 陳云蘇，陳崢嶸，姚振均，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(5)：300-302.

［6］ 吳曉明，陶杰，王秋根，等.臨床病例討論-鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥的成因分析及對策.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(1)：99-100.

［7］ 韓綱，梁雨田，唐佩福，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位隨訪研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(2)：123-126.

［8］ K Muramasu M，Shigetoml T，Matsunaga Y，et al.Use the AO hook-plate for Treatment of unstable fractures of the distal clavide.Arch Orthop Truma Surg，2007，127：191.

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