田勇

閉合性腹外傷急救分析-附45例臨床資料

田勇

閉合性腹外傷;急救;臨床資料

腹部閉合性外傷為外科急腹癥之一，由于腹腔內(nèi)臟器多，加之受傷機(jī)制復(fù)雜，病情嚴(yán)重，如診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)則可造成嚴(yán)重后果。我院2008年4月至2011年3月共收治閉合性腹外傷45例，現(xiàn)就急救分析討論如下。

1 臨床資料

本組45例，男32例，女13例;年齡6～82歲，平均31歲;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?1例(占68.9%)，墜落傷10例(占 22.2%)，鈍性傷 3例(占 6.7%)，其他傷 l例(占2.2%);受傷至來(lái)診時(shí)間最短30 min，最長(zhǎng)6 h;急診手術(shù)距就診時(shí)間最短45 min，最長(zhǎng)15 h;經(jīng)手術(shù)證實(shí)l個(gè)臟器損傷者13例(占28.9%)，2個(gè)臟器損傷者l8例(占40.0%)，3個(gè)臟器損傷者10例(占22.2%)，合并4個(gè)臟器或4個(gè)臟器以上損傷者4例(占8.9%);損傷臟器頻度依次為：脾臟28例次，臟臟22例次，胃腸9例次，腎臟6例次，十二指腸2例次，膽道1例次，胰腺1例次，膀胱1例次，大血管損傷l例次。死亡3例，病死率6.7%。

2 討論

2.1 院前急救工作及時(shí)能明顯降低病死率。我國(guó)對(duì)意外傷員的院前急救還十分薄弱，遠(yuǎn)不能適應(yīng)其要求，這在很大程度上影響了患者及時(shí)有效的救治。在國(guó)外現(xiàn)場(chǎng)生命支持(ATLS)是強(qiáng)制性的，因現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行ATLS可以贏得復(fù)蘇的寶貴時(shí)間。

2.2 患者入院后首先是判斷傷情，確立診斷，依據(jù)外傷史包括受傷機(jī)制、受傷部位及生命體征判斷病情的危重程度，并作出明確診斷和選擇急救措施。對(duì)于危重的閉合性腹外傷患者不宜來(lái)回搬動(dòng)，最簡(jiǎn)單可靠的方法是腹腔診斷性穿刺。本組41例行腹穿檢查，陽(yáng)性者38例(占92.7%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性率93%相接近。腹腔穿刺陽(yáng)性者是有意義的，而陰性者不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)根據(jù)受傷時(shí)間長(zhǎng)短、臟器受傷輕重及出血量多少全面考慮，可行反復(fù)多次、多部位試穿。在病情許可的條件下可行腹部B超或CT檢查。本組22例行B超檢查，提示腹腔內(nèi)臟器損傷者18例，陽(yáng)性率81.8%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的超聲顯像在腹部臟器傷診斷的總符合率85.7%。對(duì)疑有空腔臟器損傷者攝立位X線腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體，但約有30%左右的胃腸破裂者無(wú)膈下游離氣體。經(jīng)上述檢查仍不能確診者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命指標(biāo)、血紅蛋白定量及紅細(xì)胞壓積的變化，注意動(dòng)態(tài)觀察。

2.3 閉合性腹外傷患者急救的核心問(wèn)題是糾正休克，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。積極有效地抗休克治療是術(shù)前急救的關(guān)鍵。作者的體會(huì)是立即建立兩條或兩條以上靜脈通路(必要時(shí)鎖骨下穿刺或靜脈切開(kāi))，以快速、大量補(bǔ)充血容量為主，補(bǔ)充量需達(dá)損傷量的2倍以上;補(bǔ)充成分以平衡液和鮮血為主，晶膠比例為2∶1;應(yīng)在1 h內(nèi)補(bǔ)給2000～3000 ml為宜;以維持Hb在100g/L或紅細(xì)胞壓積在0.30～0.35左右。對(duì)于明顯休克者可應(yīng)用多巴胺(20～30 μg/kg·min);對(duì)于病情危重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使其抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少自由基生成，改善組織代謝，糾正酸中毒，穩(wěn)定細(xì)胞膜離子通道，促進(jìn)鈣離子外流，如此對(duì)機(jī)體應(yīng)激及提高復(fù)蘇成功率是有益的。

2.4 在抗休克的前提下應(yīng)準(zhǔn)備實(shí)施急診手術(shù)。閉合性腹外傷，試圖在手術(shù)前迅速明確腹腔內(nèi)臟器損傷數(shù)目和損傷程度是相當(dāng)困難的，欲通過(guò)保守治療以糾正休克，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)的做法是極其危險(xiǎn)的。因?yàn)樵诟骨粌?nèi)受傷的臟器未被處理之前，腹腔內(nèi)出血是無(wú)控制的，此時(shí)糾正休克難以奏效。因此，積極有效可靠的方法是及時(shí)、果斷地實(shí)行急診手術(shù)。作者認(rèn)為閉合性腹外傷急診手術(shù)指征為：①血壓偏低經(jīng)輸血仍不能糾正者;②有腹膜炎體征且腹穿陽(yáng)性者;③腹痛進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大且腸鳴音減弱或消失者;④X線提示氣腹征者;⑤B超證實(shí)有臟器損傷伴有腹腔積液者;⑥紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白進(jìn)行性下降者。

2.5 閉合性腹外傷死原因分析。本組死亡3例，主要原因是傷勢(shì)過(guò)重，腹腔內(nèi)出血過(guò)多，如l例脾破裂傷出血量達(dá)150 ml;另外系就診時(shí)間不及時(shí)，休克時(shí)間長(zhǎng)，繼發(fā)多器官功能衰竭，這類患者主要原因是院前未能得到及時(shí)的急救處理而延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，作者強(qiáng)調(diào)閉合性腹外傷患者應(yīng)作到三早，即早就診、早診斷、早手術(shù)，以達(dá)到降低病死率之目的。

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