曾強悍 戴捷

上頜竇癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，治療多須行上頜骨全切除。術后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分腫瘤侵及面部皮膚，畸形明顯，嚴重影響生活質量。我們自2006年1月至2008年5月，采用股前外側皮瓣游離移植，共治療上頜竇癌患者17例，效果良好。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組共17例患者。其中男性11例，女性6例；年齡39～61歲。13例為初次就診患者，4例為根治性放療后復發(fā)患者。病理類型：鱗癌14例，腺樣囊性癌2例，骨肉瘤1例。本組患者使用了3種皮瓣類型，分別為單蒂單瓣10例，多皮島皮瓣4例，肌皮瓣3例。

1.2 手術方法

1.2.1 原發(fā)灶處理

12例患者行一側上頜骨全切除；3例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除；2例患者行上頜骨全切除+面部皮膚切除+眶內(nèi)容剜除術。

1.2.2 股前外側皮瓣制備

于大腿前正中切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌膜，順肌膜深面向內(nèi)側分離，找到穿支血管。鈍性分離股直肌與股外側肌之間的肌間隙，將股直肌向內(nèi)側牽拉，找到旋股外側動脈的降支。于穿支血管內(nèi)側切開股外側肌，追蹤該血管至其匯入旋股外側動脈降支處。以穿支血管為中心，按上頜骨處缺損的范圍設計皮瓣。切開皮瓣周緣的皮膚至闊筋膜深面，沿肌膜深面分離至距穿支血管約1 cm外，距穿支血管外約0.5 cm切斷肌束，形成肌袖以保護血管。

以高位穿支血管形成的成瓣，皮下脂肪較厚，穿支血管多較粗大，皮瓣血管蒂較短；以低位穿支血管形成的皮瓣，則皮下脂肪較薄，穿支血管相對較細，皮瓣血管蒂則較長。應根據(jù)受區(qū)所需皮瓣情況，選擇適合的穿支血管以形成皮瓣。

1.2.3 股前外側皮瓣修復的方法

1.2.3.1 單蒂單瓣

腿部的皮下組織一般足夠豐滿，可采用此方法修復腭部缺損，并填充上頜骨創(chuàng)腔。由于大腿上部的皮下脂肪較為豐富，因此要盡可能選用近心端的穿支血管形成股前外側皮瓣。

1.2.3.2 多皮島皮瓣

根據(jù)穿支血管情況，采用多穿支或單穿支皮瓣形成多個皮島，可同時修復腭部、鼻腔外側壁、面部皮膚及眶底的缺損。如果有多根穿支血管符合形成皮瓣條件，可形成多個皮島分別修復不同的創(chuàng)面，具有擺位靈活，更易符合缺損形態(tài)的優(yōu)點。但每個皮島術后均須分別密切觀察，以防止單個穿支血管發(fā)生壓迫或扭曲所致的血運障礙。

1.2.3.3 肌皮瓣

上頜骨全切除后創(chuàng)腔較大，或體型偏瘦的患者，如果皮瓣不足以修復創(chuàng)腔，可切取部分股外側肌。若股外側肌與皮瓣共用穿支血管營養(yǎng)，會明顯縮短肌皮瓣的血管蒂長度，因此多采用雙穿支血管供血。肌瓣血管蒂應根據(jù)與皮瓣相互位置而謹慎選擇，避免擠壓和扭轉蒂部。

1.2.3.4 受區(qū)血管的選擇

本組患者，受區(qū)血管均采用頜外動脈及面靜脈。

1.2.3.5 術后觀察

游離股前外側皮瓣修復上頜竇癌術后缺損，由于血管蒂需穿越下頜骨淺面的組織隧道，其間隙較為狹窄，術后局部組織及皮瓣進一步腫脹，也可能形成血腫，易壓迫皮瓣血管，故應加強對皮瓣血運的觀察。皮瓣血管危象一般發(fā)生在術后72 h內(nèi)，特別是24 h內(nèi)。術后需密切觀察皮瓣的顏色、溫度、質地、毛細血管充盈狀況和針刺出血情況等[7]。判斷動脈灌注情況可依靠針刺出血試驗。如果發(fā)現(xiàn)有皮瓣色澤蒼白，懷疑皮瓣血供不良時，可用注射器針頭刺入皮瓣下0.5～1.0 cm后撥出，若見數(shù)秒后有鮮紅色血液緩慢溢出，說明動脈血供良好，若經(jīng)多點針刺仍無鮮血溢出，提示動脈危象。此時可拆除部分縫線，修剪小塊邊緣皮瓣，觀察創(chuàng)面有無滲血，若無滲血則可肯定為動脈危象。判斷靜脈危象則主要依據(jù)皮瓣顏色和質地的變化。當皮瓣表面出現(xiàn)散在性淤血，一般是靜脈早期栓塞的表現(xiàn)，此時針刺皮瓣會有紫紅色血液較快流出，隨著栓塞加重，散在性淤血相互融合成片，并擴展到整個皮瓣表面，進而由紫紅變成紫黑色，說明栓塞已近完全。在這過程中皮瓣質地逐漸變硬，失去彈性。

2 結果

本組17例患者有2例穿支皮瓣在術后出現(xiàn)血管危象，皮瓣血管危象的發(fā)生率為11.7%，經(jīng)手術探查重新吻合血管后均成活；1例一蒂雙瓣的股前外側皮瓣修復累及面部皮膚的上頜竇癌術后的洞穿性缺損，用于修復面部皮膚的部分壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。傷口感染2例，面部傷口部分裂開1例；供區(qū)并發(fā)癥2例，其中腿部傷口裂開1例，傷口積液1例，經(jīng)換藥后好轉。

本組10例患者于術后3～4周開始放療，原發(fā)灶約50 Gy，所有經(jīng)放療的組織瓣均未出現(xiàn)全部或部分壞死。

本組患者術后隨訪3個月至4年，平均35個月。10例術后頭頸部外形及功能基本恢復正常，受區(qū)和供區(qū)均無嚴重并發(fā)癥；2例帶瘤生存；5例分別因局部復發(fā)、頸淋巴結轉移及遠處轉移而死亡。

3 討論

上頜竇癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，由于部位隱蔽，往往發(fā)現(xiàn)較晚，治療多需行上頜骨全切。術后遺留的巨大缺損可引起面部塌陷，口鼻腔相通，部分腫瘤侵及面部皮膚，畸形明顯，嚴重影響生活質量。傳統(tǒng)佩戴贗復體的修復方法雖可解決部分問題，但因其需經(jīng)常清洗，鼻腔分泌物可流至口腔，部分患者佩戴有不適感，可造成患者的種種不便。我們運用游離股前外側皮瓣修復上頜骨全切術后缺損，有效地分隔了口鼻腔，面部豐滿無塌陷，發(fā)音清楚，可同時修復面部皮膚缺損，有效地改善了患者術后的生活質量。

股前外側皮瓣以肌皮動脈穿支型為多數(shù)，手術有一定的難度，為確保手術成功，需注意以下要點：①術前應采用彩色多普勒超聲檢查，以確定血管穿支位置，術中根據(jù)穿支位置設計皮瓣；②尋找深筋膜穿支血管時，可于股前外側肌肌膜下方掀起皮瓣，易于暴露并能較好地保護穿支血管；③于股前外側肌中分離穿支血管時，應保留3～5 mm肌袖，并運用雙極電凝止血，可有效縮短手術時間；④供區(qū)及受區(qū)的血管離斷后，可于血管外膜注入罌粟堿，以防止血管攣縮；⑤術后24～72 h內(nèi)，須密切觀察皮瓣色澤，皮瓣一般略呈蒼白色。若發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)粉紅色，甚至發(fā)紫，提示有靜脈回流障礙，須立刻進行手術探查。

游離股前外側皮瓣修復上頜竇癌術后缺損具有以下優(yōu)點：①手術可以分兩組，將腫瘤的切除與皮瓣的制備同時進行，以縮短手術時間；②血管較粗大，蒂長，靜脈多有2根，保證了血管吻合的成功率；③皮瓣的面積大，可以滿足各種上頜竇癌術后缺損的修補，同時可攜帶股前外側肌，能填補上頜骨全切除后的空隙，防止形成死腔；④可分離形成一蒂攜帶多個皮島，分別修復術后硬腭、面部及眶底的缺損；⑤一般說來，對于寬度小于8 cm的皮瓣，供區(qū)可以直接拉攏縫合（本組17例均為直接拉攏縫合），所遺留瘢痕相對較為隱蔽。

游離股前外側皮瓣由于保留了供區(qū)的肌肉、筋膜和神經(jīng)，減少了供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生；皮瓣設計更加靈活，更方便皮瓣的適形修整；以相似的組織替代缺損組織，使修復趨于完美；患者術后疼痛減輕，恢復快，可以縮短住院時間[8]。本方法用于修復頭頸腫瘤術后的洞穿性缺損具有很大的優(yōu)勢，是修復此類缺損的良好方法。

[1]徐達傳,鐘世鎮(zhèn),劉牧之,等.股前外側部皮瓣的解剖學:一個新的游離皮瓣供區(qū)[J].臨床應用解剖學雜志,1984,2(3):158-160.

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[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flap without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(5):645-648.

[4]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midline defects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4):561-566.

[5]張功林,章鳴.顯微切取超薄穿支皮瓣的技術進展[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2007,24(4),419-420.

[6]Kimura N.A microdissected thin tensor fasciae latae perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(1):69-77.

[7]Koshima I,Moriguchi T,Fukuda H,et al.Free,thinned,paraumbilical perforator-based flaps[J].J Reconstr Microsurg,1991,7(4):313-316.

[8]張彬,李德志,唐平章,等.穿支游離皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損[J].中華整形外科雜志,2006,22(5):347-350.