章暐 鄒劍 張長青

肱骨近端骨折占全身骨折的5%，其中超過60歲的占70%，女性占75%。在老年人群中，大部分的肱骨近端骨折患者都伴有骨質(zhì)疏松癥[1]。對于無移位或移位較小的穩(wěn)定骨折而言，保守治療往往會得到較好的治療結(jié)果；相反，對移位明顯或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折的治療存在一定爭議[2-4]。內(nèi)固定的治療結(jié)果無法預(yù)計，特別是在骨質(zhì)疏松患者及粉碎骨折患者中。許多治療方法都進(jìn)行過嘗試，包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、半肩置換、克氏針經(jīng)皮微創(chuàng)固定、螺釘固定以及髓內(nèi)釘固定等[2，4-5]。然而，不同的手術(shù)方法都伴有不同的并發(fā)癥發(fā)生，包括內(nèi)固定失敗、復(fù)位失敗、畸形愈合、骨不連、肩部撞擊綜合癥及肱骨頭壞死等[6-8]。

為了將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，肱骨近端鎖定鋼板逐漸被采用。肱骨近端鎖定鋼板是根據(jù)肱骨近端干骺端外側(cè)解剖而設(shè)計的，更貼合骨皮質(zhì)的同時可以有效提供固定骨折的角穩(wěn)定性。最近的生物力學(xué)研究表明，鎖定鋼板與角鋼板相比，在固定肱骨近端骨折上有較大的潛在優(yōu)勢[9]。本研究旨在采用大樣本分析，對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效及并發(fā)癥率進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2006年4月，我院手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者106例。其中女性73例（69%），男性33例 （31%）； 平均年齡 61.6±15.4歲 （25～78歲）。低能量損傷87例 （82%），高能量損傷19例（18%）。根據(jù)Neer分型，97例是移位骨折，而剩下的9例盡管移位不明顯，但屬于不穩(wěn)定骨折。根據(jù)AO分型，A型34例；B型42例；C型34例。從受傷到手術(shù)的等待時間平均為（3.1±1.4）d。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行Neer分型[3]（關(guān)節(jié)面成角>45°、骨塊間移位>1 cm）。無移位骨折、穩(wěn)定骨折或單純大小結(jié)節(jié)骨折采用非鎖定鋼板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)包括開放骨折、病理性骨折、既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、伴有同側(cè)其余部位骨折及多發(fā)骨折患者及伴有臂叢損傷病例。此外，醫(yī)從性差及無法完成問卷者也排除在本組之外。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后，采用沙灘椅位固定。采用胸大肌三角肌入路暴露骨折端。用不可吸收線懸吊大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)，利用頂棒將肱骨頭頂向近端的同時，牽拉懸吊線將大小結(jié)節(jié)牽向正常位置，透視下對骨折進(jìn)行復(fù)位。利用克氏針臨時固定骨折端，再次透視確定復(fù)位滿意后將鎖定鋼板放置于肱骨近端外側(cè)端，要求鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)頂端下方5～8 mm，二頭肌溝后方2 mm處，且要求鋼板與二頭肌長頭之間有足夠的間隙。當(dāng)鋼板位置確定后，采用一枚普通螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，可以使鋼板更貼近骨皮質(zhì)且可以將大結(jié)節(jié)更貼近肱骨頭。之后根據(jù)套筒的方向逐一打入鎖定螺釘。術(shù)后采用懸吊帶固定并在術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)被動活動。1～3周后根據(jù)骨折端的穩(wěn)定情況進(jìn)行主動功能鍛煉。

1.3 療效評價

住院期間，對患者的基本信息進(jìn)行采集，包括平片及CT。根據(jù)影像學(xué)資料及術(shù)中所見對肱骨近端骨折類型進(jìn)行AO分類(分A、B、C三型)。術(shù)后3月、6月、12月對患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查詢問疼痛、生活情況、力量及Constant肩關(guān)節(jié)評分，并與對側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行對照。力量測試時，要求肩關(guān)節(jié)外展90°后，伸直肘關(guān)節(jié)后提起重物并能保持5 sec，記錄3次最大重物重量，并取其平均值。如肩關(guān)節(jié)外展不到90°，則在最大外展位時進(jìn)行測試。

每次隨訪時，拍攝肩關(guān)節(jié)前后位片及“Y”位片，評介骨折愈合情況及可能存在的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者中，95例（90%）使用5孔鋼板，其余為11例（10%）。18例（17%）骨折在使用鋼板的同時還加用獨(dú)立的拉力螺釘及克氏針；62例（59%）需要使用不可吸收線將大小結(jié)節(jié)綁在鋼板上。

在術(shù)后3、6及12個月的隨訪中，分別有7例、3例、3例失隨訪，故共有93例(87.7%)完成隨訪。

隨訪發(fā)現(xiàn)，受傷肩的活動度有明顯提高（P<0.05，表 1）。術(shù)后 1年，肩關(guān)節(jié)前伸可達(dá)（132 °± 35 °），外展（122 °± 39 °），外旋（45 °± 23 °），內(nèi)旋（77 °± 21 °）；患肩的 Constant肩關(guān)節(jié)評分為（70.6±13.7），達(dá)到健側(cè)（83.0±8.0）的（85.1%±14.0%）。 此外，評分也隨著時間推移有明顯提高 （P<0.05）。在最后的隨訪中，AO不同分型之間的Constant肩關(guān)節(jié)評分沒有明顯差異（P>0.05）。

在完成隨訪的93例肱骨近端骨折中，25人（27%）出現(xiàn)了 34例并發(fā)癥（表 2）。18例（53%）并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后3月內(nèi)，而22例（65%）并發(fā)癥則由手術(shù)操作直接導(dǎo)致。

13例（14%）出現(xiàn)早期螺釘穿出肱骨頭，考慮手術(shù)當(dāng)時螺釘選用過長，且透視位置不理想導(dǎo)致。3例出現(xiàn)肩峰下撞擊，系鋼板位置偏上引起。2例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)損傷。2例出現(xiàn)深部感染，經(jīng)清創(chuàng)去除感染。2例出現(xiàn)皮膚淺層感染，經(jīng)換藥后愈合。

表1 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較Table 1 Mean Range of Motion of Normal and Affected Side of Shoulders

表2 原發(fā)及繼發(fā)并發(fā)癥Table 2 Primary and Secondary Complications

3 討論

隨著我國老齡人口的增多，肱骨近端骨折也呈上升趨勢。絕大部分肱骨近端骨折會發(fā)生于60歲以上，且伴有不同程度骨質(zhì)疏松的人群。盡管如此，穩(wěn)定的復(fù)位對于骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是至關(guān)重要的。如果患者存在骨質(zhì)疏松或骨折粉碎嚴(yán)重，手術(shù)固定會存在一定難度，因此移位及不穩(wěn)定肱骨近端骨折的處理方法仍存在一定爭議[2-4]。

許多方法被用來治療肱骨近端骨折，包括髓內(nèi)釘、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經(jīng)皮克氏針固定及半肩關(guān)節(jié)置換等[10-11]。早期，鋼板治療肱骨近端骨折有較多的成功報道，對于無骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折來說，切開復(fù)位非鎖定鋼板固定可以提供極強(qiáng)的固定。非鎖定鋼板通過鋼板與骨面之間的摩擦力來提供穩(wěn)定性，但其有效性隨著骨質(zhì)量的下降而下降。此外，在骨質(zhì)疏松病例中，由于螺釘把持力下降導(dǎo)致螺釘松動，常會引起固定失敗，尤其是在三部分及四部分骨折中。Constant等[12]對20例采用“T”型鋼板治療的肱骨近端骨折進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)只有9例滿意，且有較高的內(nèi)固定失敗率。

新技術(shù)包括使用帶有角穩(wěn)定性的鋼板螺釘系統(tǒng)固定肱骨近端骨折降低了并發(fā)癥的發(fā)生。鎖定鋼板的設(shè)計是為了在骨質(zhì)疏松患者中可以提供更穩(wěn)定的固定。鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于使用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行微操作、角穩(wěn)定性及三維螺釘固定，即便在骨質(zhì)疏松骨折中也能提供極大的穩(wěn)定固定，允許早期功能鍛煉。

Lill等[13]在體外對常用的治療肱骨近端骨折的植入物進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與堅強(qiáng)內(nèi)固定（“T”型鋼板、非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘）相比，更具彈性的肱骨近端加壓鎖定鋼板可以更多的減少負(fù)荷并提供長期的穩(wěn)定性。

目前，只有少量的臨床研究文獻(xiàn)報道切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折，且大部分報道的病例樣本較小。在這些報道中，最后隨訪時的Costant評分為72～76分，并發(fā)癥包括肱骨頭壞死、復(fù)位丟失、鋼板斷裂、骨不連等[14-15]。

本組中，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定后1年，患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant評分為71分，約為對側(cè)的85%，我們認(rèn)為鎖定鋼板技術(shù)對任何一種類型的肱骨近端骨折均有效。Constant評分自術(shù)后3個月到術(shù)后1年呈逐步上升趨勢。本組結(jié)果與Koukakis等[7]報道的一致。

我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年內(nèi)，93例肱骨近端骨折中，有34例并發(fā)癥出現(xiàn)在19位患者中。22例并發(fā)癥與手術(shù)治療有關(guān)。最常見的并發(fā)癥便是螺釘過長穿出肱骨頭，共有13例。3位患者由于鋼板放置位置過高而引起肩峰撞擊。因此，超過40%的并發(fā)癥與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)。由于手術(shù)時的操作不正確、后期復(fù)位丟失或肱骨頭壞死，隨訪期中出現(xiàn)了2例繼發(fā)性的螺釘穿出肱骨頭。盡管其他并發(fā)癥，例如骨不連或肱骨頭壞死在本組出現(xiàn)較少，但總體的并發(fā)癥與其他研究基本一致。

肱骨近端骨折治療，目前最大的問題仍是如何達(dá)到最大的骨折復(fù)位穩(wěn)定和最大的功能恢復(fù)。如果無法達(dá)到合適的復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無法得到支撐，尤其是存在內(nèi)翻畸形的情況下，繼發(fā)性復(fù)位丟失及螺釘穿出或鋼板斷裂的可能性便會增加。由于鎖定鋼板的螺釘固定在鋼板上而不會向后退出，因此當(dāng)骨折端塌陷時，螺釘便會穿出肱骨頭。如果螺釘過分接近關(guān)節(jié)面或固定時鉆頭打穿過肱骨頭，則螺釘更容易穿出。

本組患者手術(shù)中，除了使用鋼板穩(wěn)定骨折端外，還使用縫線、張力帶、拉力螺釘?shù)裙潭ü钦鄱?，這也是根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)量優(yōu)劣及螺釘把持力大小來選擇的。因此，要制定標(biāo)準(zhǔn)的鎖定鋼板治療股骨近端骨折的操作步驟是困難的，但至少我們可以根據(jù)治療結(jié)果來推斷有利于骨折復(fù)位與固定的主要步驟。

[1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442(5):100-108.

[2]Gaebler C,McQueen MM,Court-Brown CM.Minimally displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases[J].Acta Orthop Scand,2003,74(3):580-585.

[3]Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(3):1077-1089.

[4]Koval KJ,Gallagher MA,Marsicano JG,et al.Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,79(4):203-207.

[5]Robinson CM,Page RS.Severely impacted valgus proximal humeral fractures.Results of operative treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(3):1647-1655.

[6]Wanner GA,Wanner-Schmid E,Romero J,et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates[J].J Trauma,2003,54(7):536-544.

[7]Koukakis A,Apostolou CD,Taneja T,et al.Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate:early experience[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442(4):115-120.

[8]Park MC,Murthi AM,Roth NS,et al.Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with suture fixation[J].J Orthop Trauma,2003,17(9):319-325.

[9]Meier RA,Messmer P,Regazzoni P,et al.Unexpected high complication rate following internal fixation of unstable proximal humerus fractures with an angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2006,20(5):253-260.

[10]Siffri PC,Peindl RD,Coley ER,et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Trauma,2006,20(2):547-554.

[11]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005,430(1):176-81.

[12]Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,214:160-164.

[13]Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be?A comparative mechanical study with new implants in human specimens[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(8):74-81.

[14]Palvanen M,Kannus P,Niemi S,et al.Update in the epidemiology of proximal humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2006,442(10):87-492.

[15]Bjorkenheim JM,Pajarinen J,Savolainen V.Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year[J].Acta Orthop Scand,2004,75(4):741-745.