李曉峰 李麗 趙志峰

血液透析患者胸主動(dòng)脈夾層破裂1例

李曉峰 李麗 趙志峰

慢性腎功能衰竭;血液透析;主動(dòng)脈夾層

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者：男，46歲，因左上腹及左側(cè)后背間斷性疼痛1 h入院，既往高血壓病史5年，2年前查血肌酐975umol/L，確診為慢性腎衰，經(jīng)內(nèi)科治療無效，于1年前診斷為尿毒癥并行維持性血液透析治療至今。目前，規(guī)律血透每周2次，血壓穩(wěn)定在140～150/90～100 mm Hg?；颊咄肝鲋委熼g期無不適感，本次發(fā)病處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，突發(fā)左上腹劇烈疼痛，為持續(xù)性脹痛、胸悶、氣急，伴冷汗，面色蒼白，急檢：血常規(guī)：白細(xì)胞3.8 ×109/L，N 2.7，Hb 97 g/L、PLT 93×109/L，心梗示：肌紅蛋白 208.6ng/ml，D2聚體584ug/L，血凝示：14.1 s，GPT，電解質(zhì)、血糖未見明顯異常，心電圖示：T波高尖。CT平掃+增強(qiáng)示：主動(dòng)脈夾層(Ⅲ)形成，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈直至左髂動(dòng)脈。入院后查體：慢性腎病容，劍突下壓痛，余未見異常。化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能正常，腎功能：血尿素氮18.2 mmol/L，血肌酐800.9umol/L，餐后血糖10.43 mml/L，初步診斷為胸主動(dòng)脈夾層。心肌梗死。

1.2 方法 立即給予硝酸異山梨酯或?yàn)趵貭柍掷m(xù)靜脈滴注;同時(shí)使用拜新同、倍他樂克控制血壓?；颊咦杂X胸痛癥狀消失。

2 結(jié)果

入院12 h間斷性出現(xiàn)胸背部疼痛，向腰腹部轉(zhuǎn)移。因?yàn)榭紤]患者存在慢性腎臟病CKD-5期基礎(chǔ)病變，予急診無肝素血液透析。血透過程中，患者血壓偏低，疼痛緩解。為進(jìn)一步治療，征求家屬意見后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)診途中動(dòng)脈夾層破裂死亡。

2 討論

主動(dòng)脈夾層(AD)指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫。是心血管疾病的危重急癥，如不及時(shí)診治48 h內(nèi)死亡率高達(dá)50%，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2008年報(bào)道本病年發(fā)病率為5～30/100萬。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)比，國(guó)內(nèi)發(fā)病率高于西方國(guó)家。AD基本病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退行性變。部分患者伴有結(jié)締組織異常的先天性心臟病。病因至今未明。80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓，主動(dòng)脈硬化。多中心研究證實(shí)發(fā)病率男高于女。中老年以控制不良的高血壓為主，年輕的患者以馬凡氏綜合征、大動(dòng)脈炎多見。根據(jù)AD累及部位，內(nèi)膜撕裂部位及剝離血腫的范圍三型。

AD首發(fā)癥狀以胸背痛為主，也可為上腹痛、胸悶、惡心、甚至腰痛。當(dāng)夾層累及升主動(dòng)脈分支血管時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，破入胸腹腔或心包腔，可引起咯血、嘔血，心包填塞癥狀及體征，近端夾層可累及冠狀動(dòng)脈開口，以右冠狀動(dòng)脈多見，引起右室及下壁心肌梗死，心絞痛和急腹癥，預(yù)后差，如不及時(shí)診斷和治療病死率極高。

因此，AD急性期針對(duì)尿毒癥患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，不易手術(shù)治療。以藥物治療為主，AD血壓高者，必須使血壓迅速下降，以靜脈用藥最為適宜。密切監(jiān)測(cè)血壓，直至血壓降到滿意。降壓速度不可過快，必須保證充分的臟器灌注平衡，治療的最初幾小時(shí)平均動(dòng)脈壓下降接近25%。避免血壓波動(dòng)對(duì)靶器官造成損害。用藥期間注意觀察藥物不良反應(yīng)。

此病開始時(shí)最常見的癥狀是疼痛，部位多在胸部或腹部，在胸部者可擴(kuò)展至背部特別是兩肩胛區(qū)，易誤診為急性心肌梗死，在腹部易誤診為急腹癥。因此應(yīng)掌握此病疼痛的特點(diǎn)，即：疼痛部位廣泛，發(fā)作一開始即極為劇烈/不能耐受，疼痛高峰一般較急性心肌梗死的高峰早，并為持續(xù)性，疼痛性質(zhì)為撕裂樣尖銳疼痛或跳痛，有窒息感甚至伴有頻死感。部分患者可因暈厥、休克而掩蓋疼痛癥狀。應(yīng)向患者解釋疼痛的原因，以解除思想顧慮。

除了上述因素外，血透本身的因素，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、醋酸鹽透析液、低生物相容性透析膜、透析超濾量、透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變等諸多因素均可影響到患者的心血管功能，進(jìn)而導(dǎo)致或加重透析患者的心血管病變。此患者主動(dòng)脈夾層更增加了心臟驟停、心臟衰竭、心肌梗死的危險(xiǎn)。因此，在透析過程中，脫水不宜過快，密切觀察患者的情況，掌握病情變化，采取應(yīng)急措施，保證患者生理、心理上的舒適感和安全感。

預(yù)防瘤體破裂 因劇烈咳嗽有誘發(fā)瘤體破裂的危險(xiǎn)，因此患者應(yīng)注意保暖，病室嚴(yán)禁高聲喧嘩，特別注意患者的咳嗽、呼吸屏氣和心理應(yīng)激反應(yīng)。積極控制血壓、心率對(duì)延緩動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展及防止動(dòng)脈瘤的破裂十分關(guān)鍵。應(yīng)注意休克的特殊性，急性期主動(dòng)脈夾層患者因劇烈疼痛可出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)，但此時(shí)患者血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克出現(xiàn)不平衡關(guān)系，因此，病情觀察時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、面色蒼白、皮膚發(fā)冷、意識(shí)模糊等癥狀時(shí)，不論此時(shí)血壓值是否為休克血壓，都應(yīng)考慮可能因動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)失血性休克，立即通知醫(yī)生搶救，停止檢查。

血液透析患者并發(fā)動(dòng)脈夾層的發(fā)病率、臨床類型、與其他人群是否相同，仍需要我們繼續(xù)深入研究。但是，血液透析患者并發(fā)動(dòng)脈夾層后，由于治療的特殊性，其預(yù)后較差，死亡率明顯高于其他人群。

136200遼源市中醫(yī)院

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