田侃 王艷翚 樊亭亭

（南京中醫(yī)藥大學醫(yī)藥法律與知識產(chǎn)權(quán)研究所，江蘇 南京 210046）

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和患者維權(quán)意識的提高，醫(yī)患糾紛早已是社會矛盾的熱點之一。而醫(yī)患糾紛中又多涉及用藥，甚至有相當比例的醫(yī)患糾紛直接源于藥品的使用。世界衛(wèi)生組織（WHO）在發(fā)展中國家的調(diào)查表明住院病人中藥品不良反應發(fā)生率為10%～20%，全世界1/3死亡病例的病因不是疾病本身而是不合理用藥[1]，藥患關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分。當前患者群體對醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店所提供的藥學服務的滿意度不高，藥患糾紛時有發(fā)生，完善藥學服務，構(gòu)建和諧的藥患關(guān)系能有效地降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

所謂藥患關(guān)系是指藥學人員與患者之間的服務與被服務關(guān)系，藥患關(guān)系是廣義的醫(yī)患關(guān)系的一個分支，獲得藥品和接受藥學服務是患者就醫(yī)過程中的一個重要環(huán)節(jié)，面對病情復雜、年齡不一的患者，藥學服務工作中稍有不慎，就可能引發(fā)各種各樣的矛盾或糾紛[2]。近年來，“建立和諧社會醫(yī)藥觀”成為醫(yī)藥法領(lǐng)域的一個關(guān)注重點。我國曾在《中國國民經(jīng)濟與社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》中明確提出今后的工作重心之一是“高度關(guān)注人民健康……加快發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”，我國政府在《中國國民經(jīng)濟與社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》明確要求“加強藥品生產(chǎn)管理，整頓藥品流通秩序，規(guī)范藥品集中采購和醫(yī)療機構(gòu)合理用藥”。在此背景下，開展以公民健康權(quán)保障與藥患關(guān)系問題的研究，對于協(xié)調(diào)包括藥學服務獲得權(quán)在內(nèi)的醫(yī)療權(quán)利用的有序性和公平性，增進國民健康，提升國民幸福指數(shù)，構(gòu)建和諧藥患關(guān)系就具有了積極的意義。

1 和諧社會醫(yī)藥觀的基本內(nèi)涵

藥學服務是藥師運用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物使用有關(guān)的服務，包括藥物選擇、藥物使用知識和信息，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善與提高病人生活質(zhì)量的目標。藥學服務的任務是為確?；颊甙踩?、合理用藥,減少藥物不良事件的發(fā)生。用藥合理、服務周到可以促進藥患關(guān)系的和諧,否則可能引發(fā)藥害事件和藥患糾紛；而只有在和諧的藥患環(huán)境之下，才能最大限度地保障合理用藥與藥效的實現(xiàn)，從而更有利于和諧藥患關(guān)系的建設(shè)和公民的身心健康。

藥患關(guān)系是醫(yī)患社會關(guān)系系統(tǒng)的重要組成部分，在創(chuàng)建和諧醫(yī)藥衛(wèi)生環(huán)境中起著重要的基礎(chǔ)性作用，當前我國醫(yī)藥費用盲目增長、藥品質(zhì)量和藥學服務水平與患者期望值反差較大、部分醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店反向激勵機制出現(xiàn)以及全社會誠信價值觀失落等因素直接導致藥患關(guān)系的不和諧，也激化了醫(yī)患矛盾，這應當引起業(yè)界的高度重視。

學術(shù)界既往對藥患關(guān)系的研究大多是從道德倫理視角探討醫(yī)德、醫(yī)風、藥學服務規(guī)范及藥師道德的建設(shè)，也從醫(yī)保的途徑探討藥費的控制，而對與之相關(guān)聯(lián)的核心問題——公民健康權(quán)的制度保障體系的建立及相應的實踐操作的研究不多。實際上，公民健康權(quán)的保障質(zhì)量才是判斷一個國家法制與醫(yī)藥服務發(fā)展程度的標志。當前導致藥患矛盾突出、藥患關(guān)系滿意度低的原因，諸如藥費的居高不下、藥學服務水平的下降等，其根源在于我國當前醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置和享用不平等，基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務尚不到位。當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生資源面臨的最大問題是配置和享用的失衡：外部關(guān)系上，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)無法與社會經(jīng)濟的發(fā)展相協(xié)調(diào)；內(nèi)部結(jié)構(gòu)上，基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務投入嚴重不足，初級衛(wèi)生保健和預防系統(tǒng)發(fā)展緩慢，城鄉(xiāng)居民的患病率未得到有效控制，用藥頻度高且密的慢性疾病的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢。醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的失衡使公民健康權(quán)的保障獲得有失公平，這直接影響到治療藥品的充分且必要的供給以及足夠?qū)I(yè)周到的藥學服務的提供，而這正是導致藥患關(guān)系滿意度低而呈現(xiàn)不和諧的根源。

在我國現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制條件下，無論是從屬于醫(yī)療機構(gòu)的藥房還是零售藥店一般都只是經(jīng)濟法意義上的基層“經(jīng)營者”，它們自身在合理配置醫(yī)藥資源并體現(xiàn)其公平性方面顯然難以有所作為。各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗表明，公平目標的實現(xiàn)有賴于相關(guān)法律與政策的建立和實施，只有以確定的醫(yī)藥衛(wèi)生政策與法律為中介，公平原則才能對保障效率產(chǎn)生真正的影響。

和諧藥患關(guān)系從宏觀角度分析應該是有序性、平衡性、協(xié)調(diào)性以及良性運行和發(fā)展的有機統(tǒng)一[3]。其中，有序性涉及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與我國社會政治、經(jīng)濟生活相適應；平衡性涉及醫(yī)藥權(quán)享用的公平和平等；協(xié)調(diào)性涉及相關(guān)醫(yī)藥法律、法規(guī)的配套；良性運行則涉及醫(yī)療機構(gòu)藥房與零售藥店藥學服務的社會定位和運行機制[4]。

因此，從導致當前藥患關(guān)系不和諧的根源——醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和供給的失衡入手探討公民健康權(quán)享用的公平性，正是“和諧社會醫(yī)藥觀”的基本內(nèi)涵之一。雖然和諧藥患關(guān)系的培育離不開藥業(yè)道德的建設(shè)和提高，但是作為“經(jīng)營者”，無論醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店所有權(quán)性質(zhì)如何，市場經(jīng)濟狀態(tài)中都不可避免地傾向于自身利益的最大化。因此，當醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和享用出現(xiàn)公平與效率錯位時，關(guān)鍵不在于依靠醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店自身，而在于依靠外力——醫(yī)藥衛(wèi)生法律、政策的運作和調(diào)控才能真正實現(xiàn)其平衡與協(xié)調(diào)，誠如組織經(jīng)濟學理論中所說的“道德有時候是不可靠的，良知有時候也是不可靠的，唯有有效的制度，才是銅墻鐵壁”。

2 健康權(quán)保障的的平等與協(xié)調(diào)

2.1 公民健康權(quán)法律保障體系的構(gòu)成

按照當今國際法上普遍接受的標準，健康權(quán)是指“人人享有可能達到的最高標準的身體健康和精神健康的權(quán)利”[5]。

現(xiàn)代意義上的健康權(quán)是一種基本的憲法權(quán)利，盡管我國憲法中沒有明文規(guī)定保障公民健康權(quán)的內(nèi)容，但在我國《民法通則》第98條規(guī)定：“公民享有生命健康權(quán)”。基本權(quán)利的憲法保障體現(xiàn)為公平、正義等最重要的社會價值，這種價值實現(xiàn)蘊含在一定的社會秩序中。在這種社會秩序中，法律界分健康權(quán)的內(nèi)容，從而形成民法、刑法、行政法、醫(yī)藥衛(wèi)生法等所保護的一般意義上的健康權(quán)。

健康權(quán)的法律保護要求國家對公民健康權(quán)的實現(xiàn)承擔三種義務：尊重的義務、保護的義務、實現(xiàn)的義務[6]。

首先是尊重的義務。尊重公民的“健康權(quán)”主要表現(xiàn)為國家的“不作為”，即國家不得以任何理由剝奪公民保持健康的權(quán)利。進一步的法律措施涉及民法、醫(yī)藥衛(wèi)生法、環(huán)境法等多個普通法領(lǐng)域。如環(huán)境法規(guī)定的對污染空氣、水、土壤的禁止義務；醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)定的對銷售不安全藥品和采用威脅性治療方法的禁止義務等。這種國家的“消極性義務”主要用于排除公權(quán)力對公民健康權(quán)的干預[7]。

其次是保護的義務。國家對公民權(quán)利保護義務的存在是請求權(quán)成立的法律基礎(chǔ)。在對健康權(quán)的保護問題上，國家的主要責任是以復議、訴訟為媒介，對侵犯公民健康權(quán)的違法行為進行懲處。這種權(quán)利救濟機制主要是由民法、刑法、訴訟法等實證法來實現(xiàn)的，司法審查也是救濟“健康權(quán)”的重要途徑之一，當公民的健康權(quán)在歷經(jīng)民事訴訟、行政訴訟手段后，通過司法審查得到法律救濟，也可以保護公民的合法權(quán)益[8]。同時也是憲法制度保證其實效性的內(nèi)在要求。

再次是實現(xiàn)的義務。現(xiàn)代各國的人權(quán)體系一般把人權(quán)分為五類：自由權(quán)、平等權(quán)、社會權(quán)、參政權(quán)和請求權(quán)[9]。其中，公民健康權(quán)一般被界定在社會權(quán)范疇。健康權(quán)實現(xiàn)的根本目的不在于排除國家公權(quán)力介入個人領(lǐng)域，而是要求國家采取積極措施創(chuàng)造各種條件滿足公民的健康需要[10]。

在國家保障公民健康權(quán)實現(xiàn)的體系中，公平和效率的兼顧與平衡是兩個基本的考量因素。國家通過制定和實施法律，實現(xiàn)醫(yī)藥資源配置等健康權(quán)保障領(lǐng)域公平與效率的兩相平衡，以實現(xiàn)公民健康權(quán)在和諧社會中的確立保障與價值理想。

2.2 健康權(quán)之醫(yī)藥權(quán)的內(nèi)涵與實現(xiàn)途徑

蔡維生認為[11]，“健康權(quán)”包含環(huán)境權(quán)、勞動保護權(quán)、防疫權(quán)、飲食衛(wèi)生與用藥安全權(quán)、醫(yī)療權(quán)；岳遠雷認為[12]，“健康權(quán)”指人人所享有和應當享有的保持軀體生理機能正常和精神健全不受任何傷害的權(quán)利，至少應包括勞動衛(wèi)生權(quán)、醫(yī)療救治權(quán)、特殊人群健康權(quán)、醫(yī)療保障權(quán)、公共衛(wèi)生權(quán)、健康損害救濟權(quán)等內(nèi)容；和道曦認為[13]，憲法意義上的健康權(quán)是政府對公民健康負有責任，即國家以一定的作為或不作為來保障公民所享有和應當享有的保持其軀體生理機能正常、精神狀態(tài)完滿并由此對社會適應的權(quán)利，以積極性肯定性為主、兼有消極性否定性的憲法權(quán)利屬性。

公民健康權(quán)作為普通層面公民法權(quán)的自然延伸和重要保障，蘊涵于其中的最具體的醫(yī)藥權(quán)中的藥學服務獲得的內(nèi)涵和實現(xiàn)途徑將是該領(lǐng)域的關(guān)注重點。

醫(yī)藥權(quán)是公民所享有的獲得醫(yī)藥照顧以及與之相關(guān)的一系列權(quán)利的總和。國家對健康權(quán)保障的基本要求就是要實現(xiàn)公民醫(yī)藥權(quán)及藥學服務獲得權(quán)的平等。一般說來，該權(quán)益的平等性要求有四個層次：健康平等、可及性平等、使用平等和籌資平等。

首先是健康平等。公民享有平等的保持自身健康的權(quán)利。近年來，我國公民的健康權(quán)面臨著城鄉(xiāng)二元化和地區(qū)差異化的巨大挑戰(zhàn)。居民的患病率，尤其是慢性病的發(fā)病率呈逐年上升之勢。因此，通過法律和政策手段推行公平的健康管理制度就顯得十分必要?，F(xiàn)代健康管理是涉及醫(yī)學、藥學、管理學和法學等學科的系統(tǒng)工程，其核心是引導人們樹立“治未病”的理念，即從注重疾病診治轉(zhuǎn)化到注重對疾病的預防，通過建立新的行為和生活方式，實現(xiàn)健康促進。

其次是可及性平等。公民不論其收入高低和社會地位等外部因素，均享有獲得平等醫(yī)藥衛(wèi)生服務的權(quán)利。可及性平等要求國家應提供充分條件保障人們獲得最基本的醫(yī)藥衛(wèi)生服務。事實上，實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理配置的關(guān)鍵就在于重視公民的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務，建立健全初級衛(wèi)生保障體系，這不僅有利于克服我國目前醫(yī)藥資源相對匱乏的問題，防止醫(yī)藥費用過度增長，也有利于優(yōu)化執(zhí)業(yè)藥師的藥學環(huán)境，促進藥患關(guān)系的整體和諧。

再次是使用平等。打破城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異，保障有基本醫(yī)藥需求的人有權(quán)獲得均等的基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務，引導公民合理利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，通過初級衛(wèi)生保障網(wǎng)絡(luò)的應用以及基本藥物制度的實施提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置的效率。初級醫(yī)藥衛(wèi)生保障體系和基本藥物制度主要借助社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展，其發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于國家要采取有效的收入再分配手段引導公民提高對上述醫(yī)藥衛(wèi)生資源的利用率[14]，相關(guān)的具體藥學服務需要執(zhí)業(yè)藥師有更深入的了解才能做到讓患者的法定權(quán)益得以保障并改善藥患關(guān)系。

最后是籌資平等。要求打破統(tǒng)一的醫(yī)藥市場價格，按公民支付能力大小承擔醫(yī)藥費用。一方面，國家應積極運用擴大醫(yī)保的覆蓋范圍，特別要提高農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)藥衛(wèi)生保障和基本藥物使用水平。另一方面，要以立法的形式確立醫(yī)藥救助、醫(yī)藥保障等制度，實現(xiàn)醫(yī)藥救助制度的法律化、規(guī)范化，保障全體居民尤其是低收入者能平等擁有基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務的機會[15]。

3 藥患關(guān)系的平衡與藥師執(zhí)業(yè)

國家行政干預醫(yī)藥衛(wèi)生服務保障的措施都是在公平與效率之間進行權(quán)衡，在健康權(quán)保障體系中，醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置和享用的公平是實現(xiàn)醫(yī)藥權(quán)平等性要求的關(guān)鍵。我國醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置上存在的效率與公平的復位必須依靠政府的作用。國家加強以預防體系、初級衛(wèi)生保健以及基本藥物的有效供給為導向的健康權(quán)保障體系構(gòu)成的研究，整合社區(qū)健康管理、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療保險以及零售藥店等要素。此外，法律手段的有效運用，既可以保證公民方便獲得上述基本醫(yī)藥衛(wèi)生服務，又可以保障其有能力購買這些服務，對改善醫(yī)患藥患關(guān)系也不失為一種有效的促進。

合理公平供給醫(yī)藥資源，構(gòu)建和諧藥患關(guān)系，有人主張從經(jīng)濟學的角度引入純市場機制即充分自由競爭手段，放棄衛(wèi)生、藥監(jiān)等行政機關(guān)的管制來解決醫(yī)藥服務提供。這種觀點明顯忽視了我國國情，以充分的市場手段而忽視政府的宏觀調(diào)控能力，也可以借此為少數(shù)利益集團謀取更多的利潤，這種觀點對我國現(xiàn)階段和諧社會的建立和醫(yī)患藥患關(guān)系的平衡是十分有害的，相比之下，市場經(jīng)濟發(fā)達的歐美國家，其醫(yī)藥衛(wèi)生體制并沒有過分強調(diào)市場化。雖然中外所有制形式和醫(yī)藥衛(wèi)生模式各有不同，但政府在社會中均充分擔當公益性質(zhì)的“守門人”角色，我國政府應當更多地發(fā)揮著宏觀調(diào)控、監(jiān)督執(zhí)導和公共服務的職能。

由于我國醫(yī)藥保障體系尚不完善，執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)服務機制及專業(yè)素養(yǎng)尚難滿足民眾的需求，民眾對藥學服務的滿意度不高，在接受治療過程中患者由于藥物引起的藥患糾紛，涉及面廣，成因復雜。引發(fā)藥患糾紛的主要因素有藥學人員因素（如配方差錯、藥師服務態(tài)度及質(zhì)量）、醫(yī)生方面的因素（處方書寫缺項、易混淆的藥品規(guī)格劑量不準確、用法超量等）[16]。醫(yī)藥服務市場不同于其他商品和服務市場，其不具有完全的市場競爭性，也就是說藥品等醫(yī)藥產(chǎn)品不具備嚴格意義上的“商品”性質(zhì)，而且藥患之間信息不對稱和藥學服務提供者專業(yè)壟斷的特點，使得國家有必要采取積極的法律管制手段對藥學服務進行調(diào)控，特別是在醫(yī)改政策逐步實施后，執(zhí)業(yè)藥師的法律地位及其服務的法律規(guī)范就顯得格外重要，甚至可以說，盡快落實執(zhí)業(yè)藥師行業(yè)的國家立法是改善藥學服務，構(gòu)建和諧藥患關(guān)系進而更好地保障公民健康權(quán)益的根本之道。加強對醫(yī)藥執(zhí)法監(jiān)督的管理，嘗試通過宏觀立法和微觀法律手段的實施，引導形成新的更規(guī)范的藥學服務以及藥患良性互動關(guān)系，才能實現(xiàn)公民健康權(quán)保障的最優(yōu)化，更好地提高我國居民的健康水平，也才能發(fā)揮我國現(xiàn)有藥學服務體系效能的最大化，實現(xiàn)現(xiàn)代社會藥患環(huán)境和諧化。

通過國家力量整合醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，符合我國當前社會主義初級階段發(fā)展實情，也是建立以人為本，和諧統(tǒng)一的醫(yī)藥觀的手段之一[17]。正視公民基本藥學服務保障問題的重要性和急迫性,從基本人權(quán)的高度確立健康權(quán)的基本權(quán)利地位,制定包括執(zhí)業(yè)藥師法在內(nèi)的相關(guān)法律法規(guī)并采取有效統(tǒng)一的措施[18]，不僅對緩解不和諧的藥患關(guān)系及藥患矛盾有重要意義，對于和諧藥患關(guān)系建設(shè)甚至于潛移默化中的我國基本人權(quán)的建設(shè)也將產(chǎn)生長遠影響。

和諧社會醫(yī)藥觀的建立不能脫離執(zhí)業(yè)藥師制度及和諧藥患環(huán)境的建設(shè)。人民滿意、惠及大眾的藥學服務體系是評價和諧社會醫(yī)藥衛(wèi)生觀建立的重要指標。保障公民健康權(quán)的意識與國家的立法步驟、政府具體的行政行為協(xié)調(diào)一致，相互促進，才能真正落實以人為本的治理理念。因此，調(diào)動醫(yī)藥體制的良性運行，確保公民健康權(quán)益的保障與和諧藥患關(guān)系的構(gòu)建都需要我們進一步努力推進藥師制度的立法，最終才能將我國社會主義制度的優(yōu)勢轉(zhuǎn)變?yōu)槿嗣袢罕娔芮袑嵪硎艿尼t(yī)藥衛(wèi)生成果，讓我國醫(yī)藥行業(yè)成為人民滿意的行業(yè)，使我國社會更加和諧。

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