劉影 馬金迪 張立華

硝普鈉在心臟術(shù)后應(yīng)用中的監(jiān)護(hù)

劉影 馬金迪 張立華

隨著心血管外科的發(fā)展，硝普鈉的應(yīng)用越來越得到重視，因硝普鈉能較好的減輕心臟前后負(fù)荷，可使心功能很差的患者安全度過術(shù)后恢復(fù)期。我們自1987年至2010年進(jìn)行了2168例心臟手術(shù)，其中有1681例術(shù)后應(yīng)用硝普鈉，男861例、女820例，年齡4～53歲，無一例發(fā)生不良反應(yīng)和中毒癥狀，均獲得了滿意的效果。

硝普鈉;心臟術(shù)后;監(jiān)護(hù);全硝;半硝

硝普鈉的稀釋液為5%葡萄糖注射液，配制濃度為25 mg/250 ml(簡稱半硝)，50 mg/250 ml(簡稱全硝)。

1 應(yīng)用硝普鈉的指征及方法

1.1 術(shù)前伴有肺動(dòng)脈高壓的病例，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣狹窄等。由于長時(shí)間的肺充血，使肺小動(dòng)脈壁彈力層及內(nèi)膜發(fā)生一系列病理變化。以致肺動(dòng)脈壓力增高，右心后負(fù)荷增加。

1.2 術(shù)后引起周圍動(dòng)脈壓力增高的病理，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，由于術(shù)前大量左向右分流被阻斷，體循環(huán)血容量增加，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈壓增高，左心后負(fù)荷增加。

1.3 術(shù)后心功能不全所引起的低心排綜合征，除其他治療外，通常并用硝普鈉，以減輕心臟后負(fù)荷，但低心排的患者常處于低血壓狀態(tài)，用硝普鈉治療既要發(fā)揮其擴(kuò)血管的作用，還須保持血壓生理值，故同時(shí)使用多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓80 mm Hg左右。

根據(jù)病情來調(diào)整硝普鈉的濃度及滴數(shù)，維持收縮壓在100 mm Hg左右，脈壓差≥30 mm Hg左右，末梢循環(huán)良好，尿量＞1 ml/(kg·h)，初用時(shí)濃度由最低、滴數(shù)由4滴/min開始，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)，可逐漸提高。

2 停用硝普鈉的指標(biāo)及方法

2.1 收縮壓平穩(wěn)在110～100 mm Hg，平均動(dòng)脈壓在80～70 mm Hg。

2.2 心率80～100次/min，呼吸平穩(wěn)，承認(rèn)16～20次/min。小兒20～24次/min，雙肺無濕啰音。

2.3 患者安靜，自我感覺良好。

2.4 肢端皮膚溫暖、干燥、無紫紺。

2.5 尿量體重在1 ml/(kg·h)以上。

上述指證穩(wěn)定在4 h以上，可試停硝普鈉，觀察20～30 min，無異常改變方可停用。撤出硝普鈉前，逐漸降低濃度，減慢滴速，半硝2～4滴/min。

3 應(yīng)用硝普鈉的注意事項(xiàng)

3.1 避光使用，配制液不超過4 h。勿與其他藥物配伍。

3.2 硝普鈉只能從周圍靜脈輸入，而不能從中心靜脈直接輸入。選擇5號半頭皮針為宜。進(jìn)行靜脈穿刺前，茂菲氏滴壺上端的輸液管以調(diào)節(jié)器夾緊，操作完畢，方能調(diào)整滴速。有時(shí)可因調(diào)節(jié)器的自行松動(dòng)，滴速有改變，故應(yīng)用硝普鈉時(shí)，必須有專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。

3.3 如有收縮壓＜60 mm Hg，暫停硝普鈉輸入。停藥后等1 min，血壓回升。若超過5 min血壓仍不回升，可通過調(diào)節(jié)升壓藥濃度或滴數(shù)來提升血壓。

3.4 長時(shí)間應(yīng)用硝普鈉的患者，如有可能，每24～72小時(shí)測定血清硫酸鹽，如果濃度＞12 mg/100 ml應(yīng)停藥。肝腎功能較差的患者應(yīng)慎用。

4 典型病例

例1：患者女，8歲。診斷先心病，室間隔缺損，于2006年3月25日在低溫全麻體外循環(huán)下行室缺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后心率176次/min，血壓170/130 mm Hg，中心靜脈壓170 mm Hg，末梢循環(huán)差、尿少，立即靜點(diǎn)硝普鈉(半硝)4～10滴/min，速尿10 mg靜脈滴注，新斯的明0.5 mg肌肉注射，3 h后血壓降至100/70 mm Hg，中心靜脈壓降至100 mm Hg，尿量增多，末梢循環(huán)良好，用藥10 h后撤除硝普鈉，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，患者痊愈出院。

例2：患者女，16歲。診斷為先心病，房間隔缺損，與2008年8月16日，在低溫全麻體外循環(huán)下行房缺修補(bǔ)術(shù)。初返監(jiān)護(hù)室時(shí)，呼吸急促，心率快，末梢循環(huán)欠佳，球結(jié)膜水腫、尿少，血壓為140/100 mm Hg，中心靜脈壓160 mm Hg，立即給予速尿10 mg靜脈滴注，西地蘭0.2 mg加25%葡萄糖20 ml緩慢靜脈滴注，靜點(diǎn)硝普鈉(半硝)3～8滴/min，4 h后血壓降至90/70滿面紅光，中心靜脈壓降至90 mm Hg，尿量增加，四肢溫暖，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，用藥8 h后撤除硝普鈉，無中毒不良反應(yīng)，術(shù)后9 d治愈出院。

［1］ 王一山.重癥監(jiān)護(hù)臨床實(shí)踐，2006(8)457.

［2］ 計(jì)樂群，夏之慶.現(xiàn)代心胸重癥監(jiān)護(hù)與治療，2005(2)2.

［3］ 同俊.護(hù)理學(xué)雜志，2004(9).

136000 吉林省四平市中心醫(yī)院康復(fù)科(劉影 馬金迪);吉林省四平市中心醫(yī)院圖書館(張立華)