楊娟

非脫垂子宮經(jīng)陰道全切術(shù)25例分析

楊娟

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，陰式子宮全切術(shù)在臨床逐漸開展，但因手術(shù)視野狹窄、暴露困難，技術(shù)操作難度大而未得到廣泛應(yīng)用，［1］在我國開展于1938年，但多限于脫垂子宮、非脫垂子宮易致手術(shù)失敗及增加手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(TVH)。我院在陰式切除術(shù)的基礎(chǔ)下對25例脫垂子宮實(shí)施了改良式TVH，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者年齡39～76歲(平均年齡51.71歲)，功能失調(diào)性子宮出血2例(8%)，單純子宮肌瘤15例(60%)，子宮腺肌瘤2例(8%)，子宮肌瘤合并腺肌病5例(20%)，子宮切除同時(shí)行前后壁修補(bǔ)5例(22%)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①有經(jīng)陰道分娩史;②有子宮切除指征;③估計(jì)子宮大小在12孕周以下，子宮活動(dòng)好，估計(jì)盆腔無粘連者;④無腹部手術(shù)史者(腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)除外)。

1.3 麻醉與手術(shù)

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還要常規(guī)陰道沖洗3 d。

1.3.2 麻醉與體位 ①采用連續(xù)硬膜外或硬膜外+腰麻聯(lián)合麻醉;②患者取膀胱結(jié)石位，臀部突出床沿。

1.3.3 手術(shù)改良要點(diǎn) 1環(huán)宮頸一周注射生理鹽水100 ml(含催產(chǎn)素10U或副腎素0.2 mg)與黏膜下充盈水墊。2與膀胱宮頸溝上方0.2 cm處環(huán)切陰道穹窿，深達(dá)宮頸筋膜，頓.銳性分離膀胱宮頸間隙及直腸窩宮頸間隙，同時(shí)上推分離兩側(cè)穹窿，擴(kuò)大分離達(dá)前后腹膜反折(不必強(qiáng)調(diào)同時(shí)打開前后腹膜，當(dāng)直腸窩有粘連，可先打開腹膜反折，將子宮從前穹窿翻出陰道外口后，在銳性分離，打開直腸窩處腹膜。反之亦然。)3靠宮頸一并鉗夾骶、主韌帶，切斷后雙重縫扎。4剪開前后腹膜反折，切緣縫線牽引、標(biāo)志。5用裝有冷光源的陰道拉鉤及宮頸壓板充分暴露術(shù)野，于子宮峽部水平鉗夾子宮血管及周圍的闊韌帶，切斷后雙重縫扎。6如子宮牽出困難，不要強(qiáng)行牽拉，用帶線的子宮卵巢固有韌帶鉤鉗，在左手指引下將固有韌帶和圓韌帶及輸卵管一并鉗夾，先行縫扎，再切斷，雙重縫扎，同法處理對側(cè)，完全游離子宮。7如有囊腫則應(yīng)探清后，剝離或穿刺抽液，縮小囊腫后，鉗夾，切斷，縫扎骨盆漏斗韌帶。8檢查確認(rèn)盆腔無異常，各韌帶殘端無出血后采用一并縫合法縫閉陰道切端：由陰道后壁黏膜進(jìn)針-后壁腹膜-前壁腹膜-前壁陰道黏膜出針。自兩角部開始用可吸收線向中間連續(xù)縫合，于中間放置引流管，陰道放置碘伏紗卷，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔尿管，并取出陰道內(nèi)碘伏紗卷及引流管。全部術(shù)后第一天進(jìn)食，下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)用抗生素3～5 d，適當(dāng)補(bǔ)液，按需要給與鎮(zhèn)靜劑。

2 結(jié)果

24例患者手術(shù)順利，一例改經(jīng)腹手術(shù)，手術(shù)成功率98%。手術(shù)平均時(shí)間70 min(50～240 min)。術(shù)中平均出血量105 ml(80～700 ml)。術(shù)后平均住院時(shí)間5 d，術(shù)后2個(gè)月常規(guī)隨診，詢問主訴癥狀無不適，查盆腔及陰道殘端愈合情況，無出血，無殘端脫出及肉芽組織形成。

3 討論

3.1 陰式子宮切除術(shù)是國內(nèi)外盛行的一種符合微創(chuàng)原則的子宮切除的手術(shù)方式，TVH秉承了陰式手術(shù)微創(chuàng)性特點(diǎn)，腹部無切口，基本上不干擾腹腔，避免對腹腔內(nèi)臟的刺激，減少術(shù)后腸脹氣、腸麻痹，腹腔感染腸粘連及腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后排氣早，術(shù)后出血少，術(shù)后病率低，恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短，逐步為患者所接受。

3.2 手術(shù)開始即予立止血1ku入壺，術(shù)中盡可能用電刀切割組織，以減少術(shù)中局部出血。

3.3 常規(guī)手術(shù)是在膀胱溝下0.3 cm環(huán)切宮頸與陰道交接處黏膜，而我們則在膀胱溝上方約0.2 cm處橫行切開黏膜，切得過低過深，到宮頸筋膜內(nèi)，難以分割到間隙，切得過高過淺，分離時(shí)易損傷膀胱或直腸，所以要求前壁黏膜切口距宮頸外口約1.5 cm以內(nèi)，后壁切口距宮頸外口2.5 cm為宜，一般陰道后壁切開后出血較多，此時(shí)可用電凝或縫合止血。術(shù)中處理骶主韌帶一并鉗夾，減少了出血，且鉗夾處理韌帶組織，需緊貼于子宮鉗夾，切斷殘端不少于0.5 cm，使之縫扎時(shí)不易滑脫。利用子宮卵巢固有韌帶鉤鉗處理輸卵管和卵巢固有韌帶及圓韌帶，無需像常規(guī)陰式切除術(shù)從穹隆翻出才能處理上述結(jié)構(gòu)。不僅簡化手術(shù)程序，縮短手術(shù)時(shí)間，還可以減少周圍臟器組織損傷及組織滑脫出血機(jī)會。陰道及韌帶腹膜用可吸收線自兩側(cè)角向中間一層縫合法并留置引流管，減少死腔及術(shù)后出血和息肉形成。

TVH已逐步被廣大患者接受，但因術(shù)野小所以要求手術(shù)者必須有豐富的開腹和陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，清晰的盆腔結(jié)構(gòu)和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。［2］文獻(xiàn)報(bào)道TVH的膀胱損傷率在0.4%～2.0%之間，所以順利打開膀胱腹膜反折及直腸窩腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵。嫻熟的操作技術(shù)和滿意的麻醉效果是手術(shù)成功的保證，對經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎從事，由易到難循序漸進(jìn)。

［1］ 劉珠鳳，朗景和，孫大為.陰式大子宮切除術(shù)25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8)：456.

［2］ 魯永鮮，張素梅，劉昕，等.大子宮經(jīng)陰道分析25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8)：455.

456400河南省滑縣人民醫(yī)院