張博 代艷偉 葉磊

青年腦卒中80例分析

張博 代艷偉 葉磊

目的研究青年卒中的病因和危險因素。方法 選擇首次發(fā)病的18～45歲青年卒中患者，經(jīng)顱腦CT或MRI證實。結果青年腦卒中病因和危險因素復雜多樣，有些危險因素是先天決定的、難以改變的，有些則是環(huán)境和人為因素造成的，是可以預防或可以控制的。結論對確定的可改變的危險因素加以有效的干預，降低青年卒中的發(fā)病率。

青年卒中;危險因素;病因

青年卒中是指發(fā)生于年齡在18～45歲之間的卒中，包括腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成和腦栓塞。國內(nèi)一項流行病學調查結果顯示青年卒中占全腦卒中的9.77%，以缺血性卒中為主，且男性居多［1］。現(xiàn)對我院2008年1月至2010年12月收治的80例青年卒中患者進行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月青年卒中患者80例，男59例，女21例，年齡均在18～45歲之間，平均36.4歲，均首次發(fā)病，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實，其中缺血性卒中60例，出血性卒中16，混合性卒中4例。

1.2 病史 80例患者既往有高血壓史36例，高血脂史24例，心臟病史10例，糖尿病史14例，偏頭痛1例，動脈炎1例，8例既往不詳。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者均急性起病，安靜時發(fā)病36例，活動時發(fā)病44例。偏癱56例，感覺障礙38例，構音障礙24例，失語8例，復視3例，共濟失調4例，頭痛20例，眩暈8例，意識障礙3例。

1.4 影像學檢查 所選80例患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，60例腦梗死中，24例在基底節(jié)，8例在內(nèi)囊，10例在半卵圓中心，14例在腦葉，2例在小腦，2例在腦干。16例腦出血中，7例在殼核，3例在腦葉，2例在丘腦，1例在小腦，1例在腦干，2例蛛網(wǎng)膜下腔出血。4例混合性卒中，2例在腦葉，2例在基底節(jié)。MRA檢查48例，發(fā)現(xiàn)腦血管異常26例，其中一側頸內(nèi)動脈閉塞12例，大腦中動脈閉塞左4例，右3例，大腦前動脈閉塞左3例，左側大腦后動脈閉塞4例，22例顯示正常。DSA 6例，右側大腦后動脈異常血管網(wǎng)1例，大動脈炎1例，余正常。

1.5 治療與預后 本組患者70例經(jīng)內(nèi)科保守治療，4例介入治療，6例外科手術治療。內(nèi)科治療缺血組包括控制血壓，抗血小板聚集、抗凝、脫水降顱內(nèi)壓、腦保護治療等;出血組包括脫水降顱內(nèi)壓、腦保護及預防各種并發(fā)癥等。根據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議通過腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準進行療效判斷：本組治愈26例，顯著進步34例，進步12例，無變化6例，死亡2例，死亡病例中1例為大面積腦梗死，1例為腦干出血。

2 討論

青年腦卒中病因和危險因素復雜多樣，有些危險因素是先天決定的、難以改變的，有些則是環(huán)境和人為因素造成的，是可以預防或可以控制的。對其中某些確定的可改變的危險因素加以有效的干預，可降低青年卒中的發(fā)病率。

2.1 動脈粥樣硬化有關因素 多數(shù)學者認為［2］，青年卒中的主要原因是動脈粥樣硬化。①高血壓，是卒中的重要危險因素，也是動脈粥樣硬化性血管疾病的重要危險因素，無論收縮壓或(和)舒張壓增高還是平均動脈壓增高，都會增加腦血管病的發(fā)病率，并呈線性相關;②糖尿病，與非糖尿患者群相比，糖尿患者群中動脈硬化疾病的患病率高，發(fā)病年齡輕，病情進展快，多臟器同時受累;③高血脂，血漿低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白水平持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關，高甘油三脂血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素;④吸煙：大量吸煙可使血液中低密度脂蛋白易于氧化;含有一種糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某種致突變物質，引起血管壁中膜平滑肌細胞增生;使血小板聚集功能增強及血液中兒茶酚胺濃度升高，使不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白水平降低。這些均有助于動脈粥樣硬化的發(fā)生［3］;⑤高同型半胱氨血癥：同型半胱氨酸(homocysteine，Hey)是一種衍生的含琉基氨基酸，是青年缺血性腦卒中的一個新的獨立危險因素［4］。

2.2 心臟疾病 是青年卒中的獨立危險因素。①心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變：主要包括風濕性心臟病、細菌性心內(nèi)膜炎、非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂和心肌梗死后左室附壁血栓;②心律失常：由于心臟不規(guī)律跳動使血流瘀滯，在左心耳處易產(chǎn)生血栓，血栓脫落后進入體循環(huán)即可發(fā)生腦栓塞;③心臟外科手術并發(fā)腦栓塞：人工心臟瓣膜置換術后，瓣膜附近均可有血栓形成。在手術過程中也可出現(xiàn)空氣栓塞或脂肪栓塞;④心臟粘液瘤：是青年腦卒中的常見病因，是原發(fā)性心臟腫瘤中最常見的類型;⑤卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)：目前的研究證實，PFO與腦血管事件關系密切，是缺血性卒中一個新發(fā)現(xiàn)的危險因素。

2.3 感染性和非感染性動脈炎：各種動脈炎均可導致局灶性腦缺血或腦出血，約占青年腦梗死病因的20%。①感染性動脈炎，臨床上常見的病原體包括鉤端螺旋體、肺炎支原體、結核桿菌、真菌、HIV等，其基本病理改變在血管壁，包括變性、肉芽形成、血管壁的炎性細胞侵潤及鈣化，繼發(fā)病理改變則包括血栓形成、動脈瘤形成及出血(滲出或破裂)［5］;②Takayasus動脈炎，本病為自身免疫反應所致的主動脈及其主干分支的慢性進行性炎癥疾病，受累動脈的狹窄或閉塞，臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為TIA、腦梗死、腔隙性腦梗死、分水嶺梗死、Moyamoya現(xiàn)象;③伴有全身性癥狀的自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、結節(jié)性多動脈炎、風濕性關節(jié)炎、硬皮病、Behcet病、急性風濕熱、炎性腸病等均可以繼發(fā)腦動脈的炎性改變，而使管腔狹窄或閉塞。

2.4 血管發(fā)育異常 ①顱內(nèi)血管畸形：病理分類有四種：a動靜脈血管畸形，b毛細血管擴張征，c海綿狀血管畸形，④靜脈血管畸形;②顱內(nèi)動脈瘤，是腦血管系統(tǒng)的有破裂傾向的局灶性病理擴張。動脈瘤破裂可導致腦實質內(nèi)、腦室內(nèi)或硬膜下出血，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因;③煙霧病，又稱腦底異常血管網(wǎng)病，機制尚不清楚，臨床表現(xiàn)不盡相同，兒童多以腦梗死為主，成年多以腦出血為主，也可表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦血管造影有助診斷［6］;④肌纖維發(fā)育不良，是一種較少見的、原因不明的、非炎癥性動脈疾?。?］。

2.5 遺傳性腦血管病 ①線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作(MELAS)：是線粒體腦肌病的最常見類型，一般為母系遺傳，多散在發(fā)病，從嬰兒到成年均可發(fā)生，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的卒中樣表現(xiàn)，如精神障礙、智力低下、肢體癱瘓、皮質盲、癲癇和嘔吐等;②伴皮質下梗死及白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)：是一種遺傳性小動脈疾病，有明確的陽性家族史，青中年起病，表現(xiàn)為復發(fā)性腦局灶性功能障礙，缺乏腦血管病的危險因素［8］;③抗磷脂綜合征(APS)：是一種與抗磷脂抗體(aPL)有關，以動靜脈血栓形成為特征的一組血栓性疾病，是青年卒中的重要危險因素之一;④腦淀粉樣血管病(CAA)：常呈家族性，發(fā)病年齡多在40歲以下，主要表現(xiàn)為皮質下出血和腦梗死。在正常高齡人中也可發(fā)生CAA，家族性Alzheimer病(AD)和Down綜合征等在青年期便可發(fā)病;⑤家族性Sneddon綜合征(SS)：是以缺血性卒中和網(wǎng)狀青斑為特征的非炎性進行性血管病，主要以腦和皮膚的中等動脈病變?yōu)榛A。

2.6 血液成分異常疾病 ①凝血機制異常：凝血性疾病，如血栓形成性血小板減少性紫癜、慢性彌散性血管內(nèi)凝血、血小板增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等是青年腦梗死的病因。而急性白血病時血小板減少，凝血機制障礙及血管壁白血病細胞侵潤，血管通透性增加，容易引起出血;②高凝血癥：各種原因導致的高粘血癥都有可能引起缺血性卒中的發(fā)生，如脫水、高纖維蛋白原血癥、紅細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、異常蛋白質血癥(骨髓瘤、冷球蛋白血癥、Waldenstrom病)。

2.7 口服避孕藥、妊娠及產(chǎn)褥期 口服避孕藥中雌激素可影響糖、脂肪代謝而使血脂升高、血液粘度升高，引起腦梗死及靜脈竇血栓形成。產(chǎn)褥期發(fā)生卒中的危險性較妊娠期更大，與妊娠有關的高凝狀態(tài)和血管壁的變化在卒中時所起的作用還不肯定，但腦靜脈血栓形成與產(chǎn)后高凝狀態(tài)有明確相關性［9］。

2.8 其他 ①酗酒：酒精可直接作用于腦血管平滑肌，引起大血管和微血管痙攣，使血壓增高、高凝血狀態(tài)、心律失常及血液流量降低，導致血栓形成。長期飲酒是腦血管病發(fā)生的獨立危險因素;②外傷：外傷性腦梗死在青年人腦梗死病因中占有較多比例;③腦靜脈血栓形成：病因復雜，分為炎性血栓形成和非炎性血栓形成。臨床表現(xiàn)多樣，無特征性，常伴有高顱壓癥狀，有局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失癥狀;④肥胖：往往伴有高血壓、高脂血癥、糖尿病或冠心病等，F(xiàn)ramingham研究表明肥胖對腦卒中有獨立的作用，增加腦卒中發(fā)生的危險;⑤偏頭痛：好發(fā)于年輕女性，原因可能與偏頭痛造成血管痙攣，血小板功能亢進和血粘度增高有關。

青年卒中的增加將對社會、家庭帶來重大的損害及極大的負擔，盡早發(fā)現(xiàn)青年卒中的病因，對預防和治療有非常重要的意義。雖然青年卒中病因復雜，但以有明確病因者為主。教育廣大群眾改變不良生活習慣，注意科學飲食，提高文化素質，廣泛宣傳防病意識，做好卒中的一級預防，倡導良好的生活方式，戒煙酒，控制高血壓、高血糖、高血脂、高體重等，清除危險因素，預防并減少青年卒中的發(fā)生，提高青年人的生活質量。

［1］ 畢齊，張茁，張薇薇，等.2359例青年腦卒中患者危險因素研究.中華流行病學雜志，2003，24(2)：106-108.

［2］ 張淑玲，李梅，姜秀云.中青年腦梗死86例臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病，2007，10(6)：70-70.

［3］ 孫曉艷.青年腦卒中65例分析.中外醫(yī)療，2008，21：87-88.

［4］ 胡磊，顧瑩輝，戴海琳.青年人缺血性腦卒中危險因素分析.中國基層醫(yī)藥，2011，1(18)：105.

［5］ 王文華，楊江明.青年卒中68例的病因和危險因素分析.江西醫(yī)藥，2007，42(5)：425-426.

［6］ 崔海瑛，劉薇，狄楠，等.青年卒中的常見病因及危險因素.河北醫(yī)科大學學報，2006，27(5)：491-495.

［7］ Plou in PF，Perdu J，La Batide-Alanore A，et al.Fibromuscular dysplasia.Orphanet J Rare D is，2007，2，28.

［8］ 匡培根.神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學，2008，2(4)：308.

［9］ 鞠衛(wèi)萍，周建華，吳喜娟，等.年輕人腦梗死臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2010，5(35)：73-74.

462003漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科