孟慶勇 宋樹春 鄒世平 魏宣

人工膝關節(jié)置換403例療效分析

孟慶勇 宋樹春 鄒世平 魏宣

目的探討人工膝關節(jié)置換的適應證、療效。方法 對2006～2009年施行的403例人工膝關節(jié)置換臨床資料進行回顧性總結和分析。結果403例中，優(yōu)283例，良82例，可31例，差7例，優(yōu)良率90%。結論人工膝關節(jié)置換是治療膝關節(jié)病的有效方法;嚴格按適應證選擇病例，規(guī)范置換操作及系統(tǒng)地康復訓練，可獲得滿意療效。

膝關節(jié)置換;膝關節(jié)病;關節(jié)功能

人工膝關節(jié)置換術(Total knee arthroplasty TKA)是治療晚期膝關節(jié)病變的成熟手術方式，可以確切地緩解膝關節(jié)疼痛和改善膝關節(jié)功能［1-3］。我院自2006年10月至2009年12月施行403例人工膝關節(jié)置換，經(jīng)7個月～3年時間隨訪，臨床治療效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組403例，男55例，女348例，年齡33～83歲，平均58歲。診斷骨性關節(jié)炎331例，類風濕性關節(jié)炎50例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎23例，病史最短9年，最長21年，平均14年。檢查膝關節(jié)內(nèi)翻畸形133例，膝屈曲攣縮畸形140例，膝活動劇痛及行走受限403例，人工膝關節(jié)置換：單側239例，雙側164例。病例選擇標準：①所有病例術前X線片示關節(jié)間隙狹窄;②屈曲攣縮在60°以內(nèi)。假體類型：Depuy公司后穩(wěn)定性假體269個，Stryker公司144個，Plus公司62個，京航23個，Zimmer 4個。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，膝關節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，切除前后交叉韌帶及殘留半月板，選用Depuy公司及Stryker公司不保留后交叉韌帶后方穩(wěn)定型人工膝關節(jié)假體，標準模具切骨(股骨髁、脛骨平臺)，軟組織松解平衡。髖骨周緣增生骨贅修整，同時切除病變滑膜。安放人工膝關節(jié)置換假體試模，檢查膝關節(jié)穩(wěn)定，屈伸活動范圍正常后取出試模，安放同試模型號規(guī)格匹配的人工膝關節(jié)置換假體，骨水泥固定，常規(guī)放置引流管，關閉切口。

2 結果

2.1 評價標準 手術前后均按美國紐約特殊外科醫(yī)院的膝關節(jié)評分標準(HSS Knee sure)［4］進行評分，主要包括疼痛、功能、關節(jié)活動度、肌力、畸形及關節(jié)穩(wěn)定性等，術后根據(jù)患者對手術的滿意度分為四級，Ⅰ級為差，Ⅱ級為一般，Ⅲ級為良，Ⅳ級為優(yōu)。

2.2 結果 本組403病例，手術均順利，按HSS評分標準，術后患者滿意程度Ⅰ級7例，Ⅱ級31例，Ⅲ級82例，Ⅳ級283例，術后膝關節(jié)功能及外觀均有明顯的改善，疼痛基本消失，膝關節(jié)伸屈范圍為0～100°，術后X線片負重軸線已糾正，假體位置好無松動。

3 討論

3.1 嚴格病例選擇 人工膝關節(jié)置換術為嚴重膝骨關節(jié)患者的治療提供了新的有效的方法［5］，人工全膝主要用于嚴重膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活嚴重受限，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的患者。包括①膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎，如類風濕性關節(jié)炎，骨性關節(jié)炎，血友病性關節(jié)炎，Charcot關節(jié)炎等;②少數(shù)創(chuàng)傷性關節(jié)炎;③脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎;④少數(shù)老年人的髕股關節(jié)炎;⑤靜息的感染性關節(jié)炎(包括結核);⑥少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疼痛［6］。

疼痛為首要適應證，典型的是負重痛，主要在中、重度負重后痛，影響行走，上下樓梯等日常生活與活動，并有慢性進行性特點。進一步發(fā)展亦有靜止痛與夜間痛。疼痛作為手術適應證是指保守治療無效者，除疼痛外病膝可伴有運動限制，但單獨運動限制并非置換人工膝的適應證。此外，疼痛伴有軸向異常，如膝內(nèi)外翻畸形、關節(jié)不穩(wěn)定、X線片示關節(jié)明顯破壞等，均屬手術適應證范圍。另一適應證是保留膝關節(jié)的手術無效或無意義者。

年齡，一般認為以越過60～70歲為宜，年齡過低，加上活動度大將增加翻修替換機會。但近年因人工膝設計、材料及技術的進步，置換年齡有降低趨勢。類風濕性關節(jié)炎患者置換年齡較低。

總之，人工膝置換的適應證除取決于疼痛程度及其相關的膝關節(jié)病變嚴重性外，還要考慮患者年齡、體重、一般健康狀況、生活習慣、術后負荷及患者期望與要求，患者精神狀態(tài)及合作態(tài)度，即能否適應新關節(jié)，能否合作進行術后康復訓練等。

3.2 圍手術期處理 主要針對感染及血栓形成，以及有無貧血、長期應用激素、心肺功能異常。感染對于人工關節(jié)是毀滅性的，一旦感染，常不得不取出人工膝。國外報道，感染在人工膝置換失敗原因中可高達3/4，因此，必須高度重視感染預防。我們的做法是，術前1～2 d使用預防抗生素，術前1 h快速滴入一次常規(guī)劑量抗生素，術中維持血中抗生素濃度，術后給藥至少7 d或更長時間。采用預防措施，我們103例無一例發(fā)生術后感染。

對下肢靜脈血栓形成和栓塞，主要是預防，常用的方法有穿彈力長襪，使用足底靜脈泵、下肢持續(xù)被動活動器，術后早期主動活動下肢及踝關節(jié)屈伸運動，皮下注射低分子肝素。我們的做法：術前1 d皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，連用7 d，并可配合活血化瘀藥物(血塞通或燈盞花素)靜點，術后即應用足底靜脈泵，早期活動下肢。

3.3 早期功能康復鍛煉 人工膝關節(jié)置換術后，早期功能康復鍛煉的主要內(nèi)容是膝關節(jié)活動度和股四頭肌，腘繩肌肌力增強鍛煉。膝關節(jié)活動度鍛煉，除恢復膝關節(jié)功能外，還有牽拉攣縮組織、避免粘連、促進下肢血液循環(huán)、防止深靜脈血栓形成和栓塞作用［7］。CPM是術后早期膝關節(jié)活動度和功能康復鍛煉的主要輔助手段。張克等認為，CPM應在術后盡早使用［8］。但對術前屈膝攣縮畸形嚴重的患者，我們主張先用石膏托伸直位固定2～3 d，以減少屈膝攣縮和術后出血。使用CPM初次活動范圍為0～45°，2次/d，每次至少1 h，每天增加活動范圍10°，出院前至少應達95°。使用骨水泥固定者，一般情況下術后第4天在醫(yī)務人員或家屬的幫助下，即可練習下地行走。術后14 d～6周以內(nèi)，此期間應以增強肌力為主，保持已獲得ROM，可采用輔助主動運動、主動運動、抗阻力主動運動等方法進行肌力增強活動鍛煉，一般經(jīng)過3～6個月功能康復鍛煉，患者能生活自理或恢復工作。

［1］ Buechel FF，Buechel FF Jr，Pappas MJ，et al.Twenty years evaluation of meniscal bearing and rotating platform knee replacement.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：41-50.

［2］ Pavone V，Boettner F，F(xiàn)ickerts，et al.Total condylar knee arthroplasty：A long term followup.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：18-25.

［3］ Sextro GS，Berry DJ，RandJA.Total knee arthroplasty using cruciateretaining kinematic condylar prosthesis.Clin Orthop Relat Res，2001(388)：33-40.

［4］ POLYZOIDES AJ.A cong ruent meniscal bearing knee arithroplasty.Hongkong：The Westem Pacific Orithropaedic Assciatics Congress，1995：3.

［5］ Passick JM，Dorr LD.Primary total knee arthroplasty.Tech arthrop，1990，5：57.

［6］ 呂厚山.人工關節(jié)外科學.北京：科學出版社，1998：278.

［7］ 王亦璁.膝關節(jié)外科基礎和臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：502.

［8］ 張克，劉巖，婁思權，等.全膝關節(jié)表面置換治療骨關節(jié)病42例長期隨訪療效分析.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15：41.

Analysis of the surgical treatment of 403 cases of TKA’sResults

MENG Qing-yong，SONG Shu-chun，ZOU Shi-ping，et al.Second Department of Spinal Surgery，Treatment center of joint diseases，Zhengzhou Orthopaedics Hospital，Zhengzhou，450052，China

ObjectiveTo investigate the indication and effect of total knee arthroplasty.MethodsA retrospective study was carried out on clinical materials of 403 cases with severe knee joint diseases who underwent TKA.ResultsThe effect was evaluated with HSS Knee sure，and it was excellent in 283 cases，good in 82，fair in 31 and poor in 7，the excellent and good rate was 90%.ConclusionTKA is an efficient method of treating severe knee joint diseases.Satisfactory effect can be obtained in cases selected strictly according to indication，by regulating operation and training systematically.

Arthroplasty;knee joint diseases;joint function

450052 鄭州市骨科醫(yī)院脊柱二科(孟慶勇)，關節(jié)病治療中心(宋樹春 鄒世平 魏宣)