王冉 羅毅 溫紅 賴林秀 裘品丹 李堅(jiān)

超聲造影對(duì)肝臟良惡性腫瘤鑒別診斷的應(yīng)用研究

王冉 羅毅 溫紅 賴林秀 裘品丹 李堅(jiān)

目的探討實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)在肝臟局灶病灶鑒別診斷中的價(jià)值。方法 77例肝臟良惡性病灶中，良性31例，惡性46例。采用GE-LOGIQ9彩色多普勒診斷儀，使用聲諾維進(jìn)行超聲造影成像，實(shí)時(shí)記錄肝實(shí)質(zhì)及病灶的充填過(guò)程、充盈方式及增強(qiáng)程度。結(jié)果肝惡性病灶：早期動(dòng)脈相95.6%(44/46)病例出現(xiàn)造影增強(qiáng)圖像，延遲相97.8%(45/46)病例呈低增強(qiáng)(2例肝細(xì)胞癌呈等增強(qiáng))。肝良性病灶：早期動(dòng)脈相51.6%(16/31)病例出現(xiàn)造影增強(qiáng)圖像，延遲相96.8%(30/31)病例呈等增強(qiáng)和高增強(qiáng)(1例血管瘤呈低增強(qiáng))。結(jié)論實(shí)時(shí)超聲造影能反映不同肝臟病變血流灌注的特征，對(duì)肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷有重要價(jià)值。

超聲造影;肝;惡性腫瘤

隨著新型超聲造影劑及低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)的出現(xiàn)，超聲造影越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，原發(fā)和繼發(fā)的肝臟惡性腫瘤是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類生命，如何及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別肝臟良惡性病變是倍受關(guān)注的課題。本研究探討超聲造影在肝臟局灶性病變鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年2月對(duì)我院136例肝占位性病灶進(jìn)行超聲造影檢查，選擇在我院住院手術(shù)獲得最終病理學(xué)診斷結(jié)果的肝臟腫瘤患者77例作為研究對(duì)象，男48例，女29例。年齡19～81歲，中位年齡52.3歲。病灶大小1.2 ～8.9 cm，平均 3.5 cm。其中原發(fā)性肝癌 30 例;轉(zhuǎn)移性肝癌16例;肝血管瘤12例;肝硬化結(jié)節(jié)10例;不均勻性脂肪肝或局灶性脂肪變性9例。

1.2 儀器與方法 采用GE-LOGIQ9彩超儀，4C造影探頭。頻率2～4 MHz。應(yīng)用反向脈沖諧波顯像PIH技術(shù)，造影劑采用Bracco公司的SonoVue六氟化硫氣體微泡，每次經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注射2.4 ml微泡混懸液。造影前先用二維超聲顯示肝內(nèi)病灶，記錄位置、大小、數(shù)目及回聲特征，再用彩色多普勒血流顯像顯示其血流分布情況，然后選擇病灶的最佳切面，切換人造影模式，機(jī)械指數(shù)0.08，注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，參照動(dòng)態(tài)CT的增強(qiáng)時(shí)相變化，將本組超聲造影的實(shí)時(shí)增強(qiáng)過(guò)程分為3個(gè)時(shí)相：①動(dòng)脈期，注射造影劑后40 s;②門脈期，注射造影劑后40～120 s;③延遲相，注射造影劑后120 s以后。實(shí)時(shí)觀察病灶灌注過(guò)程及回聲強(qiáng)度變化，包括增強(qiáng)時(shí)間、方式、強(qiáng)度、隨時(shí)間改變的表現(xiàn)等。動(dòng)態(tài)造影數(shù)據(jù)采集保存于機(jī)器硬盤。由兩個(gè)不知病灶診斷結(jié)果的有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師回放圖像，評(píng)價(jià)討論超聲影像特征，做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)觀察下的影像結(jié)果 本組肝臟病變超聲造影的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式主要有3種：①快進(jìn)快出型，動(dòng)脈相造影劑快速呈均勻或不均勻高增強(qiáng)，門脈期快速消退，呈等或低增強(qiáng)，延遲相病灶的增強(qiáng)信號(hào)消退更明顯，呈低增強(qiáng)或黑洞征。本組30例原發(fā)性肝癌有25例及13例肝轉(zhuǎn)移癌均表現(xiàn)為此型，其中部分肝轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng)，門脈相及延遲相增強(qiáng)信號(hào)消退得更為快速呈黑洞征。有2例原發(fā)肝癌門脈相及延遲相無(wú)明顯消退。②周邊向心性持續(xù)增強(qiáng)型，動(dòng)脈相周邊環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，門脈相增強(qiáng)信號(hào)繼續(xù)向心性填充，持續(xù)增強(qiáng)至延遲相無(wú)消退，呈均勻或不均勻高增強(qiáng)或等增強(qiáng)。本組12例肝血管瘤中11個(gè)病灶多表現(xiàn)為此型，有1個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈相快速增強(qiáng)，門脈相與延遲相無(wú)提早消退。③與周圍肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)及消退型，自動(dòng)脈相至門脈相及延遲相病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)同步均勻性增強(qiáng)及消退，病灶邊界消失。9例肝硬化結(jié)節(jié)及不均勻脂肪肝9例表現(xiàn)為此型。

2.2 診斷結(jié)果 如以肝腫瘤快速消退型作為診斷肝癌的指標(biāo)，則超聲造影診斷肝癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為96%(27/28)、93%(13/14)、97.8%(45/46)。如以周邊向心性持續(xù)增強(qiáng)作為診斷肝血管瘤的指標(biāo)，則超聲診斷肝血管瘤特異性可達(dá)92%(11/12)。在46例肝惡性病灶中44例(95.6%)早期動(dòng)脈相出現(xiàn)造影增強(qiáng)圖像。其中整體樣增強(qiáng)29例，周邊增強(qiáng)7例，斑片樣增強(qiáng)8例。在31例肝良性病灶中16例(51.6%)早期動(dòng)脈相出現(xiàn)造影增強(qiáng)圖像。延遲相中除1例血管瘤呈低增強(qiáng)，余均呈等增強(qiáng)和高增強(qiáng)，占肝良性病灶的 96.8%(30/31)。

3 討論

超聲造影劑SonoVue采用六氟化硫作為微氣泡，表面包被殼穩(wěn)定劑，穩(wěn)定性更好，溶解度低，抵抗聲壓能力強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與紅細(xì)胞相似，可以在微循環(huán)血管內(nèi)流動(dòng)，不進(jìn)入組織間隙，是真正的血池造影劑。使用新型超聲造影劑和低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)可以敏感獲得微泡所代表的純血流信息，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病灶的大血管和微血管的血流分布情況。肝硬化患者肝細(xì)胞癌的發(fā)生由再生結(jié)節(jié)到發(fā)育不良結(jié)節(jié)，最后發(fā)展為肝細(xì)胞癌，隨著肝結(jié)節(jié)惡性程度的增加，伴有肝動(dòng)脈供血增加及門靜脈供血減少［1］，發(fā)育不良結(jié)節(jié)及早期小肝癌肝動(dòng)脈供血增加，但彩色血流顯像很難檢測(cè)到這種低流速的微小血供，而超聲造影可以很清楚地顯示此類結(jié)節(jié)動(dòng)脈相高增強(qiáng)，從而對(duì)肝硬化患者良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供重要依據(jù)。

良、惡性病灶均會(huì)出現(xiàn)早期動(dòng)脈相快速增強(qiáng)。HCC是多血管性腫瘤，主要由肝動(dòng)脈供血，而周圍肝實(shí)質(zhì)80%由門靜脈供血，兩者出現(xiàn)的增強(qiáng)效應(yīng)時(shí)相完全不同，呈現(xiàn)“快進(jìn)”現(xiàn)象［2］。肝腫瘤新生血管為超聲造影檢測(cè)腫瘤血供提供了病理基礎(chǔ)。肝臟惡性病灶以肝動(dòng)脈供血為主，血流灌注量及流速都增加，且由于形成動(dòng)靜脈瘺及肝組織的中央靜脈受擠壓而閉塞，肝動(dòng)脈血轉(zhuǎn)而流向門脈，使門脈成為腫瘤的回流血管等原因，惡性病灶的血管病理基礎(chǔ)造成CEUS早期造影劑灌注流速及流量大，微氣泡產(chǎn)生強(qiáng)烈的聲學(xué)反射，腫塊回聲明顯增強(qiáng);動(dòng)脈期快速增強(qiáng)后，由于缺乏門靜脈供血及正常的靜脈回流系統(tǒng)，微氣泡迅速消退，門脈期及延遲期腫塊呈等增強(qiáng)、低增強(qiáng)或黑洞征。本組原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌均表現(xiàn)為快進(jìn)快出型，與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)相類似，原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的造影表現(xiàn)差異無(wú)顯著性，與報(bào)道相符［3］。

血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，往往在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。典型的超聲造影表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”，晚期動(dòng)脈相周邊結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀增強(qiáng)，門靜脈和延遲相造影劑進(jìn)行性向心性填充，填充可以是完全性的或部分性，周圍結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)模式是血管瘤診斷的敏感而特異的標(biāo)準(zhǔn)［4］。從本組肝臟局灶性病變超聲造影的表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)看，實(shí)時(shí)諧波超聲造影能準(zhǔn)確反映病灶的整體動(dòng)態(tài)血供情況，如以門脈相及延遲相無(wú)提前消退的特點(diǎn)為指標(biāo)診斷為良性病灶，以快進(jìn)快出的增強(qiáng)表現(xiàn)特點(diǎn)為指標(biāo)診斷肝癌，以周邊向心性持續(xù)增強(qiáng)的表現(xiàn)特點(diǎn)為指標(biāo)診斷肝血管瘤，則本組超聲造影診斷具有較高的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性。這對(duì)以后利用實(shí)時(shí)超聲造影來(lái)鑒別肝臟局灶性病變良惡性具有很大的價(jià)值。

本研究表明實(shí)時(shí)超聲造影與增強(qiáng)CT的表現(xiàn)類似，表明超聲造影可反映肝臟良惡性病變的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)血流變化。但超聲造影又不同于增強(qiáng)CT，首先超聲造影微泡不會(huì)進(jìn)入血管外間隙，為真正的血池顯像;其次動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描由技師操作，在動(dòng)脈相、靜脈相及延遲相某一固定時(shí)間段完成動(dòng)態(tài)采集，可能人為丟失部分造影增強(qiáng)信息，而超聲造影由超聲診斷醫(yī)師完成，可觀察某一病灶造影劑進(jìn)入及流出的全過(guò)程，這種區(qū)別我們將其比擬為“照相機(jī)”與“錄像機(jī)”的差別，這個(gè)實(shí)時(shí)操作過(guò)程是其他影像學(xué)技術(shù)無(wú)法比擬的。超聲造影其局限性在于一次注藥只能觀察某一病灶的動(dòng)脈相增強(qiáng)特點(diǎn)，這一點(diǎn)不如增強(qiáng)CT?？偠灾?，實(shí)時(shí)超聲造影能動(dòng)態(tài)觀察腫瘤及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑進(jìn)入至其消退的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，可用于觀察腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的微血管灌注，有助于了解腫瘤的壞死范圍，空間分辨率好，不存在多普勒相關(guān)的偽像，對(duì)提高腫瘤的檢出率，對(duì)腫瘤的診斷與鑒別診斷及療效的判斷均具有重要的意義。

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The role of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of hepatic tumors

WANG Ran，LUO Yi，WEN Hong，et al.Department of Ultrasound，Central Hospital of Huizhou，Guangdong 516001，China

ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced sonography in differential diagnosis of benign and malignant focal hepatic lesions.MethodsMalignant(46 cases)and benign(31 cases)lesions of the liver were examined by GE_LOGIQ9 color Doppler ultrasound system with contrast-enhanced ultrasonography software and sonovue.The engorged process and type，enhanced extent of hepaticparenchyma and masses were recorded.Results95.6%(44/46)malignant lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 97.8%(45/46)malignant lesions showed hypoechoie in the late phase.51.6%(16/32)benign lesions showed contrast enhancement in the early phase，and 96.8%(30/31)benign lesions showed isoechoic and hyperechoic in the late phase.ConclusionContrast-enhanced sonography with sonovue has a greater clinical value in the differentiation of benign and malignant 1iver lesions.

Contrast-enhanced ultrasonography;Hepatic;Malignant tumor

516001廣東省惠州市中心人民醫(yī)院功能科