方瑾 錢林榮 潘軍燕 陳曉紅

·臨床交流·

化膿性中耳炎伴真菌感染5例

方瑾 錢林榮 潘軍燕 陳曉紅

我科收治慢性化膿性中耳炎伴真菌感染患者5例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年1月至2008年12月，我科收治的慢性化膿性中耳炎伴真菌感染患者5例，其中男性2例、女性3例；年齡23～68歲。5例均有耳流膿史，膿液有臭味，帶血。4例有耳悶脹。5例均有不同程度的聽力下降，其中1例全聾；1例輕度傳導性聾，平均氣骨導差為15 dB；2例中度混合性聾；1例重度混合性聾，氣骨導差為25～35 dB。3例伴同側頭脹痛；2例伴眩暈。耳部檢查：外耳道可見淡黃色或透明稀膿性分泌物，1例見黃白色豆渣樣分泌物；均有鼓膜穿孔，其中緊張部大穿孔3例，后上方穿孔伴肉芽1例，松弛部穿孔1例。瘺管試驗陽性2例。CT掃描：硬化型3例，板障型1例，混合型乳突1例。均有骨質破壞吸收：類圓形低密度病灶邊有不均勻高密度斑塊影(附4頁圖①)1例；聽小骨模糊吸收或部分缺如3例，面神經外膝部骨管破壞1例；迷路瘺管2例，均位于水平半規(guī)管外側(附4頁圖②)；鼓竇蓋骨質破壞1例，竇腦膜角骨質缺損1例。3例患者鼓竇、乳突分泌物細菌培養(yǎng)為白色念珠菌；2例經病理檢查證實為曲霉感染，其中1例為膽脂瘤伴曲霉感染。

1.2 方法 5例均在全身麻醉下行開放式乳突改良根治術，其中4例一期行鼓室成形術；另1例未作鼓室成形術系膽脂瘤伴曲霉感染，聽力測試提示為全聾。術中觀察：2例砧骨長腳吸收，被肉芽組織包裹，聽骨鏈假性連接；1例面神經外膝部骨管破壞；1例錘骨、砧骨均有部分吸收破壞，鼓竇蓋部分吸收，硬腦膜裸露；1例膽脂瘤患者術中見骨橋已斷，聽骨缺如，水平半規(guī)管處有膽脂瘤上皮及肉芽組織覆蓋，局部瘺管形成，竇腦膜角大塊骨質缺損。5例均行開放式乳突輪廓化，磨除外耳道后壁，削低面神經嵴，橋未自然破壞者斷“骨橋”， 予徹底清除病灶；仔細去除迷路瘺管或面神經骨管周圍肉芽及膽脂瘤上皮，顳肌筋膜修補迷路瘺管或覆蓋面神經骨管、腦板缺損處，探查并去除咽鼓管鼓室口阻塞原因。3例行Ⅲ型鼓室成形術、1例行砧、鐙骨搭橋，1例未作鼓室成形術，乳突根治腔均用肌骨膜瓣填充。

2 結果

5例中4例3個月內干耳，癥狀消失，3例聽力提高，其中1例聽力恢復正常，2例氣骨導差縮小15 dB以上。1例術后半年未干耳，新鼓膜再穿孔；予伊曲康唑口服2周，1個月后干耳，患者拒絕做二期鼓膜修補術。1例膽脂瘤患者術前已全聾。此2例聽力未改善。所有病例隨訪1年未見復發(fā)。

3 討論

化膿性中耳炎伴真菌感染多見于機體免疫力低下患者，鼓室、鼓竇及乳突引流不暢，局部pH值降低等因素可促進真菌生長[1]。本文5例均有反復耳流膿史，術中探查上鼓室、鼓竇引流不通暢。易茂君等[2]報道，中耳膿性分泌物培養(yǎng)，真菌感染呈上升趨勢，以曲霉多見。本文有2例病理檢查證實為曲霉感染。國外有侵襲性曲霉性中耳乳突炎的報道，表現(xiàn)為嚴重深部耳痛，迷路炎所致重度眩暈、聽力缺損，面癱等[3]。近年國內亦有真菌性中耳乳突炎的報道[1]。但我們認為如非侵襲性真菌感染，有上述繼發(fā)感染因素，系慢性化膿性中耳乳突炎伴真菌感染。

化膿性中耳炎伴真菌感染的影像學檢查可見骨質破壞吸收。本組中有3例聽小骨吸收，1例面神經外膝部骨管破壞，2例迷路瘺管，1例鼓竇蓋骨質破壞，且與手術所見一致，說明化膿性中耳炎合并真菌感染極易發(fā)生骨質破壞。本文2例曲霉感染患者，其中1例為膽脂瘤與曲霉感染并存，術中發(fā)現(xiàn)骨質破壞嚴重。因此膽脂瘤合并曲霉感染者，侵襲性較強， CT示類圓形低密度病灶及高密度斑塊影，應引起高度重視。

化膿性中耳炎伴真菌感染的治療有賴于手術和藥物配合[1]。本文5例行開放式乳突改良根治術，徹底清除病灶，療效較好；1例術后半年未干耳者，予抗真菌藥伊曲康唑口服后漸干耳。因此認為，合并真菌感染的中耳乳突炎治療原則與真菌性鼻竇炎類似，關鍵是徹底清除病灶、通暢引流，但因根治腔填塞引流不暢、潮濕，術后必要時仍需配合應用抗真菌藥。抗真菌藥的應用使有些穿孔可自行愈合，避免較大范圍的手術探查[4]。對于長期療效不佳的中耳炎，尤其是伴有骨質破壞者，應考慮手術清除病灶，盡可能縮窄乳突腔[5]。

[1]林昶，易自翔，林勤，等. 霉菌性中耳乳突炎的診治[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(3)：171.

[2]易茂君，唐旭，曾黎，等.慢性化膿性中耳炎分泌物病原學的研究[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2005，13(3)：133-135.

[3]Van TA，Van RJ. Aspergillus mastoiditis,presenting with unexplained progressive otalgia,in an immunocompetent(older)patient[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(10):1655-1657.

[4]戴艷紅，佘萬東，朱文燕,等.慢性中耳炎真菌感染的診療分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(1)：11-13.

[5]Ho T,Vrabec JT,Yoo D,et al. Otomycosis: clinical features and treatment implications[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(5): 787-791.

2010-09-28)

(本文編輯 楊美琴)

浙江省嘉興學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科 嘉興 314000

方瑾(Email：drfangjin99@sina.cn)