張琳軼 沈肇萌 郁琪華 張嫻 李志國

·臨床交流·

玻璃體切割手術(shù)中脈絡(luò)膜出血的臨床分析

張琳軼 沈肇萌 郁琪華 張嫻 李志國

現(xiàn)將我科收治的6例玻璃體切割手術(shù)中脈絡(luò)膜出血病例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年8月至2010年2月，我科行玻璃體切割手術(shù)1 040例中有6例(6只眼)術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜出血，發(fā)生率0.57%。其中男性4例、女性2例；年齡35～68歲,平均55歲。2例患者有高血壓病史；2例有近視史，其中1例高度近視。術(shù)前矯正視力光感至0.12,眼壓 5～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前診斷：4例玻璃體積血，其中2例有外傷史、1例有白內(nèi)障手術(shù)史(超聲乳化術(shù)時因后囊膜破裂，晶狀體核墜入玻璃體)；2例孔源性視網(wǎng)膜脫離(1例為高度近視黃斑白孔)。所有患者術(shù)前1 d常規(guī)再次行眼科B超檢查，無脈絡(luò)膜出血征象。

1.2 方法 玻璃體切割聯(lián)合晶狀體超聲粉碎1例, 玻璃體切割聯(lián)合晶狀體超聲乳化2例，單純玻璃體切割3例。6例患者均在術(shù)中表現(xiàn)不同程度的眼球脹痛及煩躁感，眼壓不同程度升高。4例術(shù)中脈絡(luò)膜出血局限，暫時關(guān)閉傷口，提高灌注液高度，觀察數(shù)分鐘后未見出血增多，予以氣液交換，眼內(nèi)注入硅油。2例術(shù)中指測眼壓較高，脈絡(luò)膜出血范圍大，術(shù)中立即縫合鞏膜切口，返送病房。所有患者回病房后全身使用高滲劑脫水降低眼壓,使用止血藥物防止繼發(fā)出血,全身抗生素及激素治療，每天監(jiān)測控制血壓。術(shù)后5～15 d行B超檢查, 6例患者均提示脈絡(luò)膜出血。術(shù)后隨訪期間，1例行顳上方播散樣光凝，1例行裂孔周圍光凝；2例患者分別在第1次術(shù)后10 d及12 d再次行玻璃體切割聯(lián)合硅油術(shù),術(shù)中鞏膜穿刺口見大量棕色液體溢出。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個月，取硅油為術(shù)后4～8個月。矯正視力手動至0.3，眼壓5～24 mm Hg。B超檢查：4例脈絡(luò)膜出血吸收，2例脈絡(luò)膜少量出血。1例取油后再次視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

脈絡(luò)膜出血是內(nèi)眼手術(shù)最為嚴重的并發(fā)癥,往往會導(dǎo)致視力喪失、眼球萎縮?？砂l(fā)生于白內(nèi)障摘出術(shù)、青光眼濾過術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、玻璃體切割術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)中。據(jù)報道[1]，玻璃體切割術(shù)中脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生率為0.17%～1.90%。

脈絡(luò)膜出血病因不明,多數(shù)學(xué)者認為與全身及眼局部諸多因素有關(guān),如高血壓、心血管疾病、糖尿病、出血體質(zhì)、高齡、青光眼、高度近視等。脈絡(luò)膜出血的機制是由于術(shù)中眼壓突然下降時,睫狀后長動脈或后短動脈分支發(fā)生破裂,引起脈絡(luò)膜上腔出血。高血壓患者伴隨年齡增加,脈絡(luò)膜血管的不斷硬化和脆弱,是促進脈絡(luò)膜上腔出血發(fā)生的原因[2]。本組患者中2例有高血壓史，其中1例術(shù)中收縮壓一直位于較高值(160～180 mm Hg)。所以術(shù)前、術(shù)中控制血壓在安全范圍十分重要。外傷及手術(shù)也是術(shù)中發(fā)生脈絡(luò)膜出血的危險因素。本組患者2例有外傷史，1例有白內(nèi)障手術(shù)史。我們認為外傷及手術(shù)導(dǎo)致血管炎性反應(yīng)加重,血管脆性增加,后睫狀血管易發(fā)生破裂出血。另外，高度近視患者在玻璃體手術(shù)中也容易發(fā)生脈絡(luò)膜出血，本組1例高度近視黃斑裂孔患者，在剝膜時出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血。文獻報道，高度近視患者脈絡(luò)膜毛細血管發(fā)生退行性變，易誘發(fā)術(shù)中脈絡(luò)膜出血[3]。

本病發(fā)病迅猛,如處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)眼內(nèi)容物脫出，嚴重者出現(xiàn)眼球萎縮。多數(shù)學(xué)者認為術(shù)中應(yīng)立即關(guān)閉手術(shù)切口,后鞏膜切開引流脈絡(luò)膜上腔積血。但本組4例患者術(shù)中觀察脈絡(luò)膜出血局限、穩(wěn)定，且手術(shù)基本操作已完成，故術(shù)中繼續(xù)行氣液交換后注入硅油。術(shù)后隨訪期間，于裂孔周圍堤壩樣及分支靜脈阻塞象限播散樣光凝。2例患者術(shù)中出血較多，眼壓高，且患者配合較差，反復(fù)訴頭痛、眼痛，故及時關(guān)閉鞏膜穿刺口。II期手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位好，但視力預(yù)后較差。II期手術(shù)的手術(shù)時機一般在脈絡(luò)膜出血后2周左右,此時血凝塊已經(jīng)液化，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞏膜穿刺口放出棕色液體。

筆者總結(jié)以下經(jīng)驗：術(shù)前需全面體格檢查，控制全身高血壓等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前根據(jù)病情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，解除患者顧慮。尤其是眼外傷患者，因外傷后急性期眼內(nèi)有不同程度的炎性反應(yīng),患者疼痛閾值較低；再次手術(shù)刺激后交感神經(jīng)興奮，脈搏加快，靜脈淤滯會增加受損血管管壁的壓力，從而增加發(fā)生驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血的危險性[4]。所以對眼外傷患者可酌情行全身麻醉手術(shù)，減少術(shù)中疼痛刺激，可能在一定程度上能避免脈絡(luò)膜出血。另外在玻璃體切割術(shù)中要防止眼壓突然下降，尤其對術(shù)前高眼壓或高度近視眼患者尤為重要。玻璃體切割術(shù)中出現(xiàn)的局限性脈絡(luò)膜出血，如果術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，處理得當(dāng)，手術(shù)預(yù)后尚滿意。對于嚴重的脈絡(luò)膜出血，應(yīng)該及時關(guān)閉切口，考慮II期手術(shù)，盡可能挽救眼球。

[1]Tabandeh H, Sullivan PM, Smahliuk P，et al. Suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy：risk factors and outcomes[J]. Ophthalmology，1999，106(2):236-242.

[2]王睿,秦莉.脈絡(luò)膜上腔出血[J].國際眼科雜志, 2005, 5(2): 327-332.

[3]魏文斌，丁曉艷，王景昭.玻璃體切除手術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血[J].中華眼底病雜志,1995,11(2):110-111.

[4]盧向紅,魏文斌.驅(qū)逐性脈絡(luò)膜上腔出血的危險因素和預(yù)后分析[J].臨床眼科雜志,2005,13(1):76-77.

2010-09-14)

(本文編輯 諸靜英)

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張琳軼(Email:zhang01linyi@163.com)