郝少娟 張?zhí)煊?林岳鑫 孫秀敏

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下治療鼻咽囊腫13例

郝少娟 張?zhí)煊?林岳鑫 孫秀敏

我科收治鼻咽囊腫患者13例，均采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)進行切除，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年6月至2009年1月，我科收治的鼻咽囊腫患者13例，其中男性8例、女性5例；年齡1歲9個月至67歲，平均37.4歲。主要癥狀為鼻塞，耳鳴、耳悶脹感，打鼾，黏液樣鼻漏，口臭及吞咽時異物感。3例患者無癥狀，于體格檢查時發(fā)現(xiàn)。全部患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)合CT掃描或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診。

1.2 方法 患者全身麻醉,經(jīng)鼻進路在鼻內(nèi)鏡下切除囊腫。0～45°鼻內(nèi)鏡下切開被膜并分離囊腫，部分囊腫包膜可完整分離并切除；對于與周圍組織粘連者，先去除囊腫前壁，再用刮匙或電動切割吸引器去除囊腫側(cè)壁和底壁；徹底止血并處理囊腫周圍組織，生理鹽水沖洗后放置明膠海綿及止血紗布。全身應用抗生素3 d，經(jīng)鼻霧化吸入治療1周，霧化液為慶大霉素8萬U加地塞米松2.5 mg加生理鹽水20 mL。

2 結(jié)果

根據(jù)鼻內(nèi)鏡和影像學檢查，結(jié)合術(shù)中所見的囊腫位置和病理檢查，13例鼻咽囊腫分別確診為腺樣體正中窩感染性囊腫4例、Tornwaldt囊腫3例、潴留囊腫1例、鰓源性囊腫5例(封三圖①)。術(shù)后無出血感染并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)明顯疼痛，出院后內(nèi)鏡隨訪1～7年無復發(fā)病例。

3 討論

鼻咽是來源于3個基本胚層的腔隙，上至顱底達枕骨的基底部，下至軟腭，斜側(cè)壁緊鄰蝶竇。有學者認為，鼻咽囊腫的發(fā)生與出生后顱咽管未閉有關，機制可能是其殘跡侵入蝶竇。另有假說認為，脊索如未能完全被軟骨組織包裹退化，則將在鼻咽后部形成脊索殘跡。CT掃描可見鼻咽正中鈣化影或咽顱底筋膜下囊腫。

鼻咽囊腫分類一般采用傳統(tǒng)分類法，即先天性與后天性。然而鑒于鼻咽解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，有些學者建議依據(jù)病變與咽顱底筋膜的關系分類；位于咽顱底筋膜之后的感染性囊腫，稱為Tornwaldt 囊腫， 位于咽顱底筋膜之前的感染性囊腫，稱為腺樣體正中窩囊腫。還有臨床工作者認為，應根據(jù)影像學表現(xiàn)并聯(lián)系臨床癥狀進行分類[1]。

鼻咽囊腫體積小時，癥狀隱匿不易發(fā)現(xiàn)，在尸體解剖中的發(fā)現(xiàn)率為3.3%，影像學檢查發(fā)現(xiàn)率達5%[2]。本報道中有3例無臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。鼻咽部鰓源性囊腫少見，常見于鼻咽后側(cè)壁下部，單側(cè)多見亦可雙側(cè)發(fā)病。病理學特點為復層鱗狀上皮或假復層柱狀纖毛上皮，有時可見上皮下淋巴細胞[3]。本報道中5例均為單發(fā)，術(shù)后病理結(jié)果符合上述特點。由此可見鼻咽囊腫診斷主要依靠影像學檢查，并根據(jù)位置和術(shù)后病理與其他鼻咽部和咽旁間隙病變鑒別，例如畸胎瘤、鼻咽纖維血管瘤、皮樣囊腫、腦膜腦膨出等。手術(shù)前應仔細閱片，了解病變與咽后壁的關系，以防損傷腦和垂體。

鼻咽囊腫的治療以徹底清除囊體及其囊內(nèi)黏膜，防止復發(fā)為原則，治療方式以手術(shù)為主。如體積小尚未侵犯重要組織結(jié)構(gòu)，并未引起打鼾、呼吸困難等癥狀時可暫不手術(shù)，但要定期進行鼻內(nèi)鏡檢查。根據(jù)手術(shù)進路分為經(jīng)口腔、經(jīng)腭和經(jīng)鼻進路。經(jīng)口腔進路適用于切除咽后側(cè)壁近口咽部的囊腫，經(jīng)腭進路創(chuàng)傷較大已基本不采用。應用內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除鼻咽囊腫術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小，對位于鼻咽頂后壁的囊腫較經(jīng)口進路切除更為方便。Tamagawa等[4]報道內(nèi)鏡下切除1例鼻咽鰓源性囊腫,取得良好的療效。孔勇剛[5]等報道內(nèi)鏡下切除12例鼻咽囊腫均無復發(fā)。本科應用0～45°內(nèi)鏡下切除鼻咽囊腫13例，術(shù)后基本無并發(fā)癥發(fā)生；經(jīng)隨訪無復發(fā)，取得很好的療效。由此認為應用內(nèi)鏡切除鼻咽囊腫具有術(shù)野清楚、創(chuàng)傷小、幾乎無并發(fā)癥，并且復發(fā)率低的特點。

[1]Marom T，Russo E， Ben Salem D, et al. Nasopharyngeal cysts[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009, 73(8):1063-1070.

[2]Ikushima I, Korogi Y, Makita O, et al. MR imaging of Tornwaldt’s cysts[J]. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172(6): 1663-1665.

[3]Chen YA, Su J L, Hao SP. Nasopharyngeal branchial cleft cyst[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(1): 144-146.

[4]Tamagawa Y, Kitamura K, Miyata M. Branchial cyst of the nasopharynx: resection via the endonasal approach[J]. J Laryngol Otol, 1995, 109(2): 139-141.

[5]孔勇剛,許昱,黃云霞,等. 鼻內(nèi)鏡下切除鼻咽部囊腫[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(3):132-133.

2010-10-18)

(本文編輯 楊美琴)

試題1.答案：D。視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤75%左右為原發(fā)性，繼發(fā)性改變常見于中間葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、眼犬弓蛔蟲病、Coat病、陳舊性視網(wǎng)膜脫離等。

試題2.答案：A。視錐細胞營養(yǎng)不良患者色覺異常往往在視力異常之前。

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

張?zhí)煊?Emai: ty.zhang2006@yahoo.com.cn)