王正敏

·院士筆談·

現(xiàn)代耳外科創(chuàng)新探索之路

王正敏

現(xiàn)代耳外科(Modern Otological Surgey)所冠的“現(xiàn)代”涵義是指耳外科不僅是局限于中耳范圍的顯微外科，而且是擴(kuò)展至相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和側(cè)顱底的廣義耳外科。耳的神經(jīng)結(jié)構(gòu)涉及內(nèi)耳和緊鄰的腦神經(jīng)。如果把中耳外科主要?dú)w結(jié)為耳傳聲力學(xué)結(jié)構(gòu)和功能的再造及重建，那么，以再造和重建耳科范疇的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能為主題的學(xué)問可定名為耳神經(jīng)外科。側(cè)顱底并非是嚴(yán)格意義上的解剖用詞，而是臨床用詞，其手術(shù)覆蓋的區(qū)域并無明確劃分界限?，F(xiàn)稱的側(cè)顱底外科主要對(duì)象是顳骨及其周圍相鄰部分的腫瘤。嚴(yán)格言之，只有當(dāng)腫瘤原發(fā)或繼發(fā)于腦橋角或巖骨神經(jīng)血管區(qū)的耳外科才可認(rèn)作是側(cè)顱底外科。

現(xiàn)代耳外科所需科學(xué)技術(shù)相當(dāng)前沿和新穎，仍有不少發(fā)現(xiàn)、發(fā)明和進(jìn)步等創(chuàng)新課題。

中耳傳聲生理機(jī)制本質(zhì)上是傳聲生物力學(xué)過程。變形的中耳結(jié)構(gòu)重建要求微米級(jí)精確。外科手術(shù)欲滿足這一要求是對(duì)手術(shù)醫(yī)師的期盼。手術(shù)醫(yī)師不借助新技術(shù)是很難達(dá)到如此高標(biāo)桿目標(biāo)的。中耳虛擬力學(xué)模擬和新型聽骨設(shè)計(jì)是目前可走向這一目標(biāo)的主要研究途徑之一。微米級(jí)精確性是指手術(shù)結(jié)果精度在0.1～100 μm的界度內(nèi)(納米技術(shù)對(duì)象的界度是0.1～100 nm)?？梢姽獾牟ㄩL(zhǎng)在380～780 nm，所以手術(shù)顯微鏡對(duì)象長(zhǎng)度最短應(yīng)接近1.0 μm。換言之，要做到微米級(jí)外科，手術(shù)顯微鏡需給出對(duì)象長(zhǎng)度1/1000～1/10 mm的清晰圖像。正在改進(jìn)中的高清手術(shù)顯微鏡有可能達(dá)到這一要求。當(dāng)高清手術(shù)顯微鏡成為現(xiàn)實(shí)之時(shí)，中耳微米外科也就勢(shì)在必發(fā)！迄時(shí)，諸如耳硬化人工鐙骨植入和中耳炎人工聽骨植入氣骨導(dǎo)差完全消除率將有望大大提高。

無數(shù)例重度聾人工耳蝸植入讓我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要事實(shí)——內(nèi)耳淋巴液枯竭。在耳蝸鼓階骨壁作窗后，大部分患者的鼓階內(nèi)沒有外淋巴液，僅少部分患者可見鼓階內(nèi)再現(xiàn)清液脈動(dòng)狀溢動(dòng)。這一事實(shí)提示我們，內(nèi)耳液體系統(tǒng)失常是導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾發(fā)病和發(fā)展的重要機(jī)制之一。臨床上部分感音神經(jīng)性聾的波動(dòng)性和進(jìn)行性可能不全是神經(jīng)細(xì)胞本身的凋亡或死亡，而是內(nèi)耳液體系統(tǒng)的問題。預(yù)防或阻止體液系統(tǒng)失常的發(fā)生和發(fā)展是治療這一頑癥最有希望成功的途徑。同理，診斷內(nèi)耳液體系統(tǒng)健全與否的技術(shù)和方法將是非常有吸引力的研究課題。內(nèi)耳給藥、內(nèi)耳基因治療和干細(xì)胞植入要求應(yīng)用新的內(nèi)耳輸入系統(tǒng)(delivery system)。這種輸入裝置曾有用一種肌瓣迷路連接術(shù)的方法來嘗試，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明肌瓣有新生血管長(zhǎng)入迷路壁。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，進(jìn)入內(nèi)耳內(nèi)部的入路不一定僅有圓窗膜入路。

幼齡聾兒人工耳蝸植入的效果多數(shù)良好的事實(shí)表明，腦聽覺皮層存在可塑臨界期。在臨界期內(nèi)，腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)在畸變輸入信號(hào)的介導(dǎo)下，能與畸變輸入信號(hào)匹配重組，達(dá)到產(chǎn)生正?；蚪咏谡５穆犛X認(rèn)知。目前還不清楚，人類腦聽覺可塑臨界期限確切的上限年齡,也不知道腦聽覺可塑活動(dòng)始于何時(shí)，所以尚不能正確確定人工耳蝸在先天性聾兒應(yīng)在何時(shí)植入效果最佳。胎兒？新生兒？1歲或2歲，或2歲以上？以及多大年齡是聽覺可塑活動(dòng)的終末期？腦聽覺可塑活動(dòng)過了終末期，是否有可能讓其重起活動(dòng)？人工耳蝸言語策略(speech strategy)所能提供的是保障言語可懂的語音成分。不論是言語共振峰(或能量峰)提取或連續(xù)隔行掃描的處理方式，效果都與語種無關(guān)。人工耳蝸已普遍用于全球百余國(guó)家，至今還未聞因語種不同而發(fā)生效果差異的報(bào)道。這說明言語頻率代碼變?yōu)槎伾窠?jīng)元位置代碼后，只要有效位置代碼數(shù)量滿足腦言語認(rèn)知所需限量，不論何種言語都可達(dá)到一定的可懂水平。利用虛擬電極提高位置代碼數(shù)量并未獲得更高的言語可懂度，但有較好的音樂旋律感。這可能是更密的位置代碼使電流刺激所產(chǎn)生的聽神經(jīng)脈沖疊加后的包絡(luò)線與聲波波形更接近。有效位置代碼的數(shù)量取決于耳蝸螺旋神經(jīng)元的數(shù)量，所以神經(jīng)元電生物學(xué)的進(jìn)一步深入研究是非常必要的。

面神經(jīng)炎癥或創(chuàng)傷所產(chǎn)生的急性腫脹，及隨之而來的神經(jīng)鞘膜內(nèi)高壓可導(dǎo)致神經(jīng)纖維結(jié)締組織網(wǎng)架破壞。實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù)必須早于面神經(jīng)結(jié)締組織網(wǎng)架破壞或大部分破壞之前。否則，即使實(shí)施手術(shù)減壓，也不能避免神經(jīng)纖維的再生紊亂結(jié)果。盡管這一理論是基于臨床經(jīng)驗(yàn)和神經(jīng)電生理學(xué)觀察的基礎(chǔ)上，仍是今日針對(duì)面神經(jīng)炎性損傷所作外科處理的主要指南。問題是面神經(jīng)急性炎癥自然消退后仍無面運(yùn)動(dòng)恢復(fù)跡象，是否還有做外科神經(jīng)減壓的理由。這就是說，病程已超過3周，甚至達(dá)半年或一年，面神經(jīng)鞘膜內(nèi)是否仍存在高壓？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)Wallerian變性1個(gè)月后起始，有大量成纖維細(xì)胞增生，并且產(chǎn)生數(shù)量不等的膠原纖維。膠原纖維是神經(jīng)內(nèi)原來數(shù)量很少的成分，一旦大量生成，必然會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)鞘膜內(nèi)高壓！這種神經(jīng)高壓有可能導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)締組織網(wǎng)架的間隙閉鎖，嚴(yán)重影響再生的神經(jīng)纖維生長(zhǎng)。所以，面神經(jīng)滯后減退雖不能挽回面神經(jīng)靶性分配模式，但可提高面神經(jīng)支配面積，提高運(yùn)動(dòng)的完全程度?？上У氖?，幾乎所有的滯后手術(shù)都留有面運(yùn)動(dòng)聯(lián)動(dòng)和大塊動(dòng)作。這種結(jié)局也見于神經(jīng)移植、面舌下神經(jīng)或面副神經(jīng)吻合術(shù)中。

目前，評(píng)估面運(yùn)動(dòng)恢復(fù)程度只局限于患側(cè)面肌收縮能力的判定，以評(píng)級(jí)或打分記錄。對(duì)面神經(jīng)的其他特征如表情、模仿和對(duì)稱等還顧及不到。此外，面神經(jīng)感覺和腺體分泌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維對(duì)肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維在再生過程中發(fā)生相互糾纏而可能導(dǎo)致錯(cuò)向支配的問題，尚未充分注意到。腦皮質(zhì)面運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)面神經(jīng)再生支配性面運(yùn)動(dòng)是否存在神經(jīng)元重組的再塑機(jī)制，也是尚未被探索的處女地。

由上可見，細(xì)如粉絲的面神經(jīng)蘊(yùn)藏著許多有待發(fā)現(xiàn)和處理的秘密，是不折不扣讓人們?nèi)?chuàng)新的寶庫。

聽神經(jīng)瘤必須外科處理的，國(guó)外報(bào)道僅10%左右患者。約90%患者可帶瘤長(zhǎng)期生存，而無生命危險(xiǎn)之憂。大多數(shù)聽神經(jīng)瘤，尤其是直徑不足2.0 cm的小聽神經(jīng)瘤多是影像學(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。小聽神經(jīng)瘤，尤其是更小的直徑不足1.0 cm的聽神經(jīng)瘤很可能不再生長(zhǎng)或生長(zhǎng)極緩慢，這類患者聽力還可長(zhǎng)期保持在實(shí)用水平。臨床醫(yī)師可以用影像學(xué)方法隨訪監(jiān)控。但雖如此，為讓患者心理釋負(fù)和避免多次受射線影響，應(yīng)有一種可查明聽神經(jīng)瘤生長(zhǎng)行為的檢驗(yàn)方法，這是人們所期待的。

綜合上述列舉，現(xiàn)代耳外科的發(fā)展需要不斷創(chuàng)新。創(chuàng)新需要相應(yīng)的基礎(chǔ)研究引為淵源，要與相關(guān)學(xué)科結(jié)合開闊視野，要不斷改進(jìn)或發(fā)明新的研究方法和技術(shù)以及工具，提高實(shí)踐能力，通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)途徑使研究所得變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

2011-01-05)

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email:entuem@yahoo.com.cn)