李娟

對我院自2006年6月～2008年5月收治的130例胸腔積液患者的臨床資料進行回顧性分析，結合典型臨床表現(xiàn)、影像學檢查、胸水及血清學實驗室檢查進行胸膜活檢、支氣管鏡等檢查,所有患者明顯好轉，隨診3～6個月確診為滲出性胸膜炎115例，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料與胸腔積液檢查

1.1 一般資料 115例胸腔積液患者中,男68例，女47例。年齡19～80歲，平均年齡39.4歲。其中,大量積液22例，中等量積液78例，少量積液15例。胸腔積液位于右側58例，左側45例，雙側12例。確診為結核性胸膜炎79例（68.7％），癌性胸腔積液30例（26.1％），肺炎所致的胸腔積液5例（4.3％），化膿性胸膜炎1例（0.9％）。

1.2 臨床表現(xiàn) 79例結核性胸膜炎中咳嗽58例；發(fā)熱47例，其中低熱35例，高熱12例；胸悶45例；呼吸困難10例；心悸2例；咯血5例；痰中帶血8例。30例癌性胸腔積液中胸悶氣喘27例，心慌7例，胸痛5例，咳嗽咯血13例，低熱23例。5例肺炎中均有畏寒、發(fā)熱、咳嗽，其中3例有痰中帶血絲。1例化膿性胸膜炎以胸悶、咳嗽、活動后氣喘為主，無畏寒發(fā)熱及寒戰(zhàn)，后期出現(xiàn)輕微胸痛、納差、消瘦、乏力。

1.3 胸腔積液檢查結果見表1。

表1 胸腔積液檢查結果

2 治療結果

79例結核性胸膜炎患者經利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗癆治療、抽胸水、胸腔內注入地塞米松、順鉑、利多卡因或口服強的松治療后78例治愈。其中1例雙側胸腔積液胸水脫落細胞檢查示大量中性粒細胞，PPD試驗強陽性，但ADA6u/L、LDH550U/L、胸部CT示結核病灶，經抗癆治療一周復查胸水超聲示胸水明顯吸收，3個月隨訪胸水已完全吸收。另外1例胸水ADA2U/L、PPD試驗強陽性、胸部CT顯示結核病灶，抗癆治療胸水明顯吸收，但一月后復查胸水超聲示胸水明顯增多，建議到外院行胸膜活檢?；顧z未見腫瘤細胞，半年后發(fā)現(xiàn)頸部一腫大淋巴結，行淋巴結活檢病理示腺癌，在外院化療，現(xiàn)仍健在。1例化膿性胸膜炎患者80歲，經青霉素、氧哌嗪青霉素、奧硝唑抗炎治療，反復抽胸水，反復生理鹽水+慶大霉素和甲硝唑胸腔沖洗、胸腔內注入甲硝唑和慶大霉素；氨基酸、脂肪乳、白蛋白營養(yǎng)支持治療。因經濟原因13天自動出院，回當?shù)仂柟讨委煛５?3天到我院復查胸部CT示胸水已完全吸收，遺留胸膜肥厚。5例肺炎經先舒+青霉素抗炎及抽胸水治療，7～10天胸水完全吸收。30例癌性胸腔積液中經胸水脫落細胞檢查、纖支鏡檢查、胸膜活檢、淋巴結活檢確診鱗癌15例（50％），腺癌9例（30％），肺泡細胞癌3例（10％），惡性胸膜間皮瘤3例（10％）。其中26例依據病理類型予以全身化療（DP+TXT方案或NP方案）、抽胸水、細針穿刺持續(xù)引流、胸腔內注入化療藥物、支持療法等無效，多因經濟原因自動出院，隨訪因多器官功能衰竭而亡。一例轉院治療，二月后死亡。3例惡性胸膜間皮瘤給予COD方案（環(huán)磷酰胺+長春新堿+地塞米松）化療、抽胸水、胸腔內注入絲裂霉素治療無效，自動出院。

3 討論

健康人的胸腔內為負壓，胸液中含蛋白質，有膠體滲透壓。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細血管中滲透壓、靜水壓有密切關系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜水壓低。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質進入胸膜腔，使胸液滲透壓升高，腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質積累，導致胸腔積液[1-2]。結核性胸膜炎是滲出性胸膜炎中最常見的一種，根據病史、結核中毒癥狀、體征、胸部X線片或CT檢查、胸水化驗、PPD試驗診斷不難。治療多采用四聯(lián)抗癆+激素+抽胸水治療。部分患者抽水后胸腔內注入地塞米松、順鉑、利多卡因，對促進胸水吸收、減少粘連、減輕疼痛有良好的效果。本組中一例化膿性胸膜炎發(fā)病3個月就診，無畏寒發(fā)熱，后期出現(xiàn)胸悶活動后氣喘，右胸痛，胸部CT示巨大包裹性胸腔積液?；颊唧w質極度消耗，采用半臥位抽胸水，胸水涂片找到化膿性葡萄球菌，抗炎治療有效。治療本病除全身用藥外，還要反復抽水，胸腔沖洗，胸腔內注入抗生素，若不能控制感染則采用閉式引流術（該患者體瘦，其胸膜不易愈合，故未采用閉式引流術）。肺炎所致的胸腔積液胸水涂片找到G+球菌，抗炎治療有效。惡性胸水多為血性，一般胸水中紅細胞計數(shù)大于100×109/L，LDH大于500U/L，ADA小于20U/L，CEA及CA125較正常值高出10～30倍。結核性胸膜炎起病時胸痛明顯，隨著胸水的增加，胸痛常減輕或消失，癌性胸膜炎的胸痛隨著胸水的增多而加劇。癌性胸腔積液的最后診斷要依據胸水細胞學檢查、纖支鏡檢查及胸膜活檢。

[1]周一平.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫(yī)學,2005,36（6）：327-328.

[2]王玉偉,閆輝.不明原因胸腔積液167例病因分析[J].臨床醫(yī)學雜志,2007,14（23）：9-10.